RESUMEN EMERGENCIAS POR QUEMADURAS
RESUMEN EMERGENCIAS POR QUEMADURAS
PROFESOR: JAIME CHARFEN
14/03/2019
INTRODUCCION
La mayor parte de las personas considera que las quemaduras son lesiones de la piel, pero las quemaduras pueden afectar muchos más tejidos. Las lesiones por quemadura afectan con frecuencia a estructuras ubicadas bajo la piel, como músculos, huesos, nervios y vasos sanguíneos. Las quemaduras pueden lesionar los ojos hasta imposibilitar su reparación. Las estructuras del sistema respiratorio pueden dañarse y provocar obstrucción de la vía aérea por aumento del volumen tisular, e incluso inducir falla respiratoria y paro respiratorio. Además del daño físico que ocasionan las quemaduras, los pacientes sufren a menudo problemas emocionales y psicológicos que comienzan en la escena de la urgencia y pueden durar toda la vida.
Cuando se atiende a un paciente con quemaduras, siempre debe pensarse más allá de la quemadura. Por ejemplo, una urgencia médica o un accidente pueden provocar la quemadura. El paciente pudo sufrir un ataque cardiaco mientras fumaba un cigarro y fue este último el que causó el incendio al quedar sin control. Durante la valoración del paciente, debe detectarse el problema cardiaco incluso si la quemadura puede ser la lesión más evidente. Por el contrario, un incendio o una quemadura pueden desencadenar o agravar otra lesión o trastorno médico. Por ejemplo, alguien que trata de escapar de un incendio puede caer y sufrir daño vertebral y fracturas. Por lo que no sólo se debe detectar la quemadura, sino también el daño vertebral y las fracturas.
DESARROLLO
Anatomía de la piel
La piel cumple varias funciones complejas, como proteger del medio externo, regular los líquidos, la termorregulación, la sensibilidad y la adaptación metabólica .
La piel aproximadamente 1.5 a 2.0 metros cuadrados de superficie en el adulto promedio. Se compone de tres capas: epidermis, dermis y capa subcutánea (o hipodermis). La epidermis exterior tiene alrededor de 0.05 milímetros (mm) de espesor en áreas como los párpados, y un grosor de 1 mm en la planta del pie. La dermis más profunda es, en promedio, 10 veces más gruesa que la epidermis. La capa subcutánea o hipodermis se compone de tejido adiposo (grasa) y tejido conectivo que ayuda a mantener las capas externas de la piel unidas a las estructuras subyacentes. También contiene los nervios y algunos de los vasos sanguíneos más grandes.
Cuando el paciente sufre una quemadura, su valoración incluye la clasificación y luego la valoración de las quemaduras. Las quemaduras pueden clasificarse y evaluarse de tres maneras:
1. Con base en el agente causal y su fuente
2. Con base en la profundidad
3. Con base en la gravedad
Estos tres elementos son importantes para decidir el grado de urgencia y el tipo de atención urgente que requiere la quemadura.
Clasificación de las quemaduras con base en su profundidad
Las quemaduras que afectan a la piel se clasifican como superficiales, de espesor parcial y de espesor total. A estas quemaduras también se hace referencia en ocasiones como de primero, segundo y tercer grados; las primeras son las que corresponden a las superficiales y así sucesivamente como se describe a continuación.
· Una quemadura superficial afecta sólo a la epidermis (la capa externa de la piel). Se caracteriza por el enrojecimiento cutáneo y quizá cierto grado de edema. Un ejemplo es la quemadura solar. El paciente señala dolor (en ocasiones intenso) en la región afectada. De manera característica, la quemadura se resuelve por sí misma, sin dejar cicatriz. Las quemaduras superficiales también se denominan quemaduras de primer grado.
· En una quemadura de espesor parcial, la epidermis se quema en su totalidad y la dermis (la segunda capa de la piel) se daña, pero la quemadura no alcanza los tejidos subyacentes.
Existe dolor profundo e intenso, enrojecimiento notorio, formación de ámpulas y un aspecto moteado (manchado) en la piel. Las quemaduras de este tipo causan aumento de volumen y formación de ámpulas durante 48 h después de la lesión, al tiempo que el plasma y los líquidos corporales se liberan y alcanzan la capa superficial de la piel. Cuando se atienden con cuidado razonable, las quemaduras de espesor parcial se resuelven por sí mismas y dan origen a una formación escasa o nula de cicatriz. Las quemaduras de espesor parcial también se conocen como quemaduras de segundo grado
· En una quemadura de espesor total, todas las capas de la piel se dañan. Algunas quemaduras de espesor total son difíciles de diferenciar de aquéllas de espesor parcial; sin embargo, por lo regular hay regiones que muestran carbonización, con tonalidad negra o café, o zonas secas y blancas. El paciente puede referir dolor intenso o, si se dañaron nervios suficientes, puede no percibir dolor en lo absoluto (excepto en la periferia de la quemadura, en donde las quemaduras adyacentes de espesor parcial pueden causar dolor). Este tipo de quemadura puede hacer necesaria la colocación de injertos cutáneos. Al tiempo que estas quemaduras se resuelven, se forman cicatrices densas. Las quemaduras de espesor total dañan todas las capas de la piel y pueden afectar al tejido subcutáneo, el músculo, el hueso y los órganos subyacentes. Estas quemaduras se conocen algunas veces como quemaduras de tercer grado.
Una quemadura de espesor total, también conocida como quemadura de tercer grado, tiene tres zonas de lesión tisular que básicamente forman círculos concéntricos. El área central se conoce como zona de coagulación, y es la región de mayor destrucción tisular. El tejido en esta zona está necrótico (muerto) y no tiene capacidad de restauración.
Adyacente a la zona de necrosis se encuentra una región de menor afectación conocida como zona de estasis, porque inmediatamente después de la lesión se estanca el flujo sanguíneo en esta área. Las células de esta zona están lesionadas, mas no de manera irreversible. Si posteriormente se ven privadas del suministro de oxígeno o flujo sanguíneo, estas estructuras viables morirán y se tomarán necróticas. La atención oportuna y apropiada a las quema- duras consiste en preservar el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a estas células dañadas. La reanimación del paciente elimina esta estasis y restablece el suministro de oxígeno a las estructuras lesionadas y susceptibles. La falta de reanimación apropiada favorece la muerte de las células en el tejido lesionado, y causa una quemadura de espesor parcial que posteriormente se convierte en una quemadura de espesor total.
Quemaduras de cuarto grado
Las quemaduras de cuarto grado son aquellas que no sólo queman todas las capas de la piel, sino también la grasa subyacente; músculos, huesos u órganos internos. Aunque la terminología descriptiva utilizada para clasificarlas no incluye un nombre formal y la denominación de quemadura de "cuarto grado persiste, estas heridas de hecho son quemaduras de espesor total con daño de tejido profundo. Son extremadamente debilitantes deformantes, como consecuencia de los daños causados a la pieI y a los tejidos y estructuras subyacentes. El desbridamiento significativo de tejido muerto y desvitalizado puede causar defectos extensos en los tejidos blandos.
profundidad de la quemadura es importante para determinar su gravedad. En las quemaduras de espesor parcial y total, la capa externa de la piel se ve transgredida. Esto puede permitir la contaminación del tejido expuesto y la invasión del sistema circulatorio por sustancias químicas lesivas y microorganismos.
También puede ser necesario calcular de manera general la extensión de la zona quemada. La cantidad de superficie cutánea afectada puede calcularse con rapidez al recurrir a la regla de los nueves.En un adulto, cada una de las siguientes zonas representa 9% de la superficie corporal: cabeza y cuello, cada extremidad superior, tórax, abdomen, región superior de la espalda, región inferior de la espalda y glúteos, superficie anterior de cada extremidad inferior, y superficie posterior de cada extremidad inferior. Esto constituye 99% de la superficie corporal. El 1% restante se asigna a la región genital. En la regla de los nueves, los porcentajes se modifican para neonatos, lactantes y niños pequeños, cuyas cabezas son mucho más grandes en comparación con el resto del organismo. La cabeza y el cuello de un neonato, lactante o niño pequeño corresponden a 18%; cada extremidad superior a 9%; el tórax y el abdomen representan 18%; toda la espalda supone 18%; cada extremidad inferior cuenta como 14%; y la región genital corresponde a 1%. (La suma da un total de 101%, pero se utiliza tan sólo para obtener una aproximación general. Algunos sistemas asignan a cada extremidad un porcentaje de 13.5%, para lograr una suma precisa de 100%.)
Cuidado de las quemaduras térmicas
1. Detener el proceso de quemadura/enfriar la zona quemada.
· Flama: humedecer, apagar y retirar cualquier ropa afectada
· Semisólido (grasa, alquitrán, cera): enfriar con agua. No retirar la sustancia.
2. Asegurar una vía aérea abierta. Valorar la respiración.
3. Buscar signos de lesión en la vía aérea: disfonía, estridor, depósitos de tizne, quemadura de vibrizas, quemaduras faciales.
4. Completar la valoración inicial.
5. Tratar el choque. Suministrar oxígeno en concentración alta. Atender las lesiones graves.
6. Evaluar las quemaduras con base en su profundidad
regla de los nueves o regla de la palma y su gravedad.
7. No retirar los detritos. Quitar la ropa y la joyería.
8. Cubrir con una curación estéril.
9.Quemaduras en manos o pies: retirar los anillos o la joyería que pueden impedir el flujo sanguíneo con el aumento de volumen.
10. Separar los dedos con gasas estériles.
Quemaduras en los ojos: no abrir los párpados del paciente si están quemados. Constatar que la quemadura sea térmica y no química. Aplicar gasas estériles sobre ambos ojos para limitar el movimiento coordinado. Si la quemadura es química, se irriga el ojo durante 20 min durante el traslado hacia el hospital.
Cuidado de las Quemaduras químicas
1. El procedimiento para atención principal consiste en lavarpara eliminar el químico con agua corriente. Si se trata de un químico seco, hay que cepillar para eliminarlo en la medida de lo posible; luego se lava la piel. El solo hecho de humedecer el sitio de la quema- dura no es suficiente. Se requiere la irrigación continua del área afectada con un flujo de agua suave pero abundante. Deben evitarse los chorros fuertes que pueden causar daño considerable a los tejidos quemados. Se continúa el lavado de la zona durante por lo menos 20 min y el proceso durante el traslado. Hay que tomar las medidas necesarias para evitar la contaminación personal con el agente químico. Se despoja al paciente de la ropa, los zapatos, los calcetines y la joyería contaminada, al tiempo que se realiza el lavado. No debe contaminarse la piel que no ha estado en contacto con la sustancia química.
2. Aplicar una curación estéril o un campo quirúrgico para quemadura
3. Atender el choque
4.Trasladar
Hay que mantenerse atento al desarrollo de reacciones tardías que pueden reactivar el dolor o comprometer la capacidad del paciente para respirar. Si la persona refiere incremento del ardor o la irritación, se irriga la zona quemada otra vez con agua corriente durante varios minutos.
Quemaduras químicas en los ojos
Una sustancia química corrosiva puede quemar el globo ocular de una persona antes de que pueda reaccionar y cerrar el párpado. Incluso con el párpado cerrado, los químicos pueden escurrir hacia el globo ocular.
Para atender las quemaduras químicas del ojo deben seguirse los pasos siguientes:
1. Irrigar de inmediato los ojos con agua. A menudo, la quemadura afecta regiones de la cara, así como al ojo. Si éste es el caso, se irriga toda la zona. No deben arrastrarse los químicos de nueva cuenta hacia el ojo o al ojo no afectado
2. Hay que mantener un flujo de agua corriente sobre el ojo quemado, a partir de una llave de agua, una manguera de baja presión, una cubeta, un vaso, una botella, una jeringa asepto, una venoclisis o alguna otra fuente. El flujo debe correr del canto medial (nasal) del ojo hacia el canto lateral. Puesto que la reacción natural del paciente será mantener los ojos cerrados, es posible que tenga que mantener abiertos los párpados del afectado
3. Iniciar el traslado y continuar el lavado del ojo durante por lo menos 20 min o hasta la llegada del paciente a la institución médica
4. Después de lavar el ojo, cubrir los dos ojos con gasas húmedas
5. Lavar los ojos durante 5 min más si comienza a referir recurrencia de la sensación ardorosa o la
irritación .
Cuidados en quemaduras eléctricas
Deben seguirse los pasos siguientes para proporcionar atención de urgencia a un paciente con lesiones eléctricas:
1.Cuidar la vía aérea y la respiración. La descarga eléctrica puede inducir aumento de volumen intenso en la vía aérea y causar falla respiratoria. Hay que estar preparado para aplicar ventilación con presión positiva
2.Proveer el apoyo vital cardiaco básico que se requiera. Puesto que los trastornos del ritmo cardiaco son frecuentes, estar preparado para desfibrilar si es necesario
3.Atender el choque y administrar oxígeno en concentración alta
4.Cuidar las lesiones vertebrales y cefálicas y las fracturas graves. Todos los pacientes graves con
electrocución deben inmovilizarse por completo debido a que la corriente eléctrica puede causar contracción muscular grave. De igual modo, es posible que el paciente fuera arrojado por una corriente de alto voltaje. En cualquiera de estos casos existe riesgo de lesión vertebral, que hace necesaria la inmovilización
5.Evaluar las quemaduras eléctricas y buscar por lo menos dos sitios de lesión externa: el sitio de contacto con la fuente de energía y el sitio de contacto con la tierra
6.Enfriar las zonas quemadas y la ropa humeante del mismo modo que en un caso de quemadura por flama
7.Aplicar curaciones estériles en el sitio de las quemaduras
8.Trasladar tan pronto como sea posible. Algunos problemas son de inicio lento. Si existen que-
maduras, también son posibles problemas ocultos más graves. En cualquier caso de electrocución pueden desarrollarse trastornos cardiacos
No debe olvidarse que el problema principal que induce la descarga eléctrica no suele ser la quemadura. El paro respiratorio y el cardiaco son una posibilidad real. Es preciso estar preparado para aplicar medidas de apoyo vital cardiaco básico con desfibrilación automática.
Quemaduras radiológicas
La radiación es una forma de energía en la que ondas electromagnéticas se propagan por el espacio y atraviesan la materia, como el cuerpo humano. Si bien el humano se expone cada día a la radiación de fuentes útiles, como la luz solar, ciertos tipos de radiación pueden ser dañinos. Los procesos como una fisión nuclear y ciertas sustancias conocidas como materiales radiactivos emiten radiación en forma de ondas y partículas radiactivas. Estas emisiones pueden causar daño en muchos sentidos.
Los efectos inmediatos de la radiación en dosis alta pueden manifestarse en la forma de quemaduras. En realidad, una quemadura solar es un tipo específico y más bien benigno de quemadura por radiación. Los efectos tardíos se desarrollan como enfermedad por radiación y pueden producir una amplia variedad de efectos colaterales lesivos.
La radiación puede ser en extremo lesiva y el contacto con cualquiera de sus fuentes o con un paciente contaminado con materiales radiológicos no debe aproximarse a una lesión radiológica sin equipo de protección apropiado y entrenamiento especializado.
una vez que se le ha descontaminado. En la situación inmediata, la mayor parte de las lesiones radiológicas se manifiesta en la forma de lesiones térmicas, con daño a las distintas capas del tejido blando. El cuidado es similar en estos casos y consiste en cubrir las quemaduras y trasladar a una institución apropiada. Es necesario saber que la radiación también puede inducir muchos otros efectos con potencial dañino y cualquier paciente con ese tipo de lesión debe ser valorado y vigilado de manera cuidadosa ante la posibilidad de desarrollar problemas de la vía aérea y la respiración.
Reanimación con líquidos
En el transcurso del primer día después de la quemadura se deben administrar grandes cantidades de líquidos por vía intravenosa para evitar que el paciente entre en shock hipovolémico. Después de sufrir una quemadura, la víctima pierde una cantidad sustancial de líquido intravascular en forma de edema obligatorio en todo el cuerpo, así como por evaporación en el sitio de la quemadura. Son previsibles cambios de líquidos masivos a pesar de que el agua corporal total permanezca sin cambios. Las pérdidas por evaporación pueden ser enormes. Sin embargo, la administración excesiva de líquidos es perjudicial. Por tanto, aunque se necesitan grandes requerimientos para tratar el shock por quemadura, si es demasiado líquido complicará el manejo del paciente e incluso empeorará sus heridas.
El objetivo de la reanimación de un paciente con lesión por quemadura no sólo es la restauración del volumen intravascular que se merma, sino también la sustitución de las pérdidas intravasculares esperadas a una velocidad semejante a la que ocurren. En los pacientes con traumatismo, el proveedor de atención prehospitalaria sustituye el volumen que el individuo ya ha derramado por hemorragia de una fractura abierta o vísceras sangrando. Por el contrario, cuando se trata de quemaduras, el objetivo es calcular y reemplazar los fluidos que el paciente ya ha perdido, así como el volumen que el proveedor de atención prehospitalaria espera que se disipe durante las primeras 24 horas después de las lesiones.
El acceso intravenoso se debe considerar para aquellas situaciones que involucran un tiempo prolongado de traslado al hospital.
En los entornos urbanos, con tiempos cortos, la necesidad de obtener un acceso IV se basa no en la quemadura, sino en otras condiciones, como el traumatismo asociado.
Reanimación con líquidos
El uso de líquidos intravenosos, especialmente solución de Ringer lactato, es la mejor manera de iniciar el manejo de un paciente quemado. La cantidad de líquidos administrados en las primeras 24 horas después de la lesión por lo regular es de 2 a 4 mililitros (mL) multiplicado por el peso corporal del paciente en kilo- gramos (kg), multiplicado por el porcentaje de superficie corporal total (SCT) quemada (utilizando sólo el total de las quemaduras de segundo y tercer grado). Existen varias fórmulas que guían la reanimación con líquidos. La más conocida es la fórmula de Parkland, que ofrece 4 mL X peso corporal en kg X porcentaje de área quemada La mitad de este líquido se administra dentro de las primeras 8 horas de la lesión, y la mitad restante, entre las 8 a 24horas.
Tome en cuenta que la primera mitad del líquido se administra dentro de las 8 horas desde el momento en que el paciente se lesiona, no desde el momento en que el proveedor de atención prehospitalaria empieza a reanimarlo.
Cálculo de las medidas de reanimacióncon líquidos
Considere a un hombre de 80 kg (176 libras) con quemaduras de tercer grado en 30% de su superficie corporal total (SCT) y que recibe atención en la escena poco después de la lesión. El volumen de líquidos para reanimación se calcularla de la siguiente manera:
Total de líquidos en 24 horas =4ml/kg x peso en kg x %de SCT quemada =4ml/kg x 80kg x 30% de SCT quemada
= 9600 ml
Tenga en cuenta que en esta fórmula, las unidades de kilogramos y el porcentaje se cancelan, de manera que sólo quedan mL, por lo que el cálculo es de 4 mL X 80 X 30 = 9 600 mL.
Una vez calculado el total para 24 horas, ese número se divide entre 2:
Cantidad de líquido por administrar a partir del momento de la lesión a la hora 8 =9600 ml/2 =4800 ml
Para determinar la proporción por hora durante las primeras 8 horas, este total se divide entre 8:
Proporción del líquido durante las primeras 8 horas =
4800 ml/8 horas = 600 ml/hora
El requerimiento hídrico para el siguiente periodo (horas 8 a 24) se calcula de la siguiente manera:
Cantidad de líquido por administrar de la hora 8 a la 24 = 9600 ml/2 =4800 ml
Para determinar la proporción por hora durante las 16 horas finales se divide este total entre 16:
Proporción de liquido durante las 16 horas finales = 4800 ml/16 horas =300 ml/hora
La regla de los 10 para la reanimación por quemaduras
En un esfuerzo por simplificar el proceso de cálculo de los requerimientos hídricos para pacientes con quemaduras en el ámbito prehospitalario, científicos del U.S. Army lnstitute of Surgical Research desarrollaron la regla de los 10 para guiar la reanimación inicial con líquidos.16 Se calcula el porcentaje de superficie corporal quemada y se redondea al 10 más cercano. Por ejemplo, una quema- dura de 37% se redondeará a 40%. El porcentaje se multiplica por 10 para obtener el número de mL por hora de cristaloides. Así, en el ejemplo anterior, el cálculo sería de 40 X 10 = 400 mL por hora Esta fórmula se utiliza para adultos que pesan de 40 a 70 kg (88 a 154 libras). Si el paciente supera este rango de peso, por cada 10 kg de peso corporal de más de 70 kg se adicionan 100 mL más por hora.
Si la regla de los 1Ose compara con la fórmula de Parkland, será inmediatamente evidente que los volúmenes calculados difieren en un pequeño grado. Independientemente del método que se utilice para cuantificar los requerimientos de líquidos, se trata de una estimación de las necesidades hidricas, y el volumen real administrado al paciente se debe ajustar con base en su respuesta clínica
Analgesia
Las quemaduras son muy dolorosas y, como tal, exigen una atención adecuada para aliviar el dolor desde el ámbito prehospitalario. Se requerirán analgésicos narcóticos como fentanilo (1 mcg por kg de peso corporal) o morfina (0.1 mg por kg de peso corporal) en dosis adecuadas para controlar el dolor.
CONCLUSION
Todas las quemaduras son graves, independientemente de su tamaño.
Las quemaduras no son lesiones de piel aisladas; son lesiones sistémicas de magnitud sin precedente. Los pacientes
con mayor afectación por quemadura experimentan la disfunción de los sistemas cardiovascular, pulmonar,
gastrointestinal, renal e inmunológico.
Si no se proporciona una reanimación con líquidos adecuada, se presenta un shock refractario, disfunción multiorgánica, e incluso la profundización de las quemaduras. Por tanto, el papel del proveedor de atención prehospitalaria
es fundamental en la optimización de la supervivencia después de una lesión por quemadura.
Las quemaduras dramáticas pueden distraer la atención del proveedor de atención prehospitalaria de otras lesiones
potencialmente mortales.
Incluso pequeñas quemaduras en las zonas de alta función (manos, rostro, articulaciones, perineo) pueden causar
incapacidad a largo plazo por la formación de las cicatrices.
La causa principal de muerte en los pacientes con quemaduras son las complicaciones por inhalación de humo: asfixia, lesiones térmicas y lesión pulmonar tardía inducida por tóxicos. Con frecuencia los pacientes no desarrollan síntomas de insuficiencia respiratoria durante 48 horas o más. Incluso sin quemaduras en la piel, las víctimas
por inhalación de humo deben ser trasladadas a centros de quemados.
Las víctimas de quemaduras por materiales peligrosos, como productos químicos o agentes radiactivos, deben ser
sometidas a descontaminación para evitar la propagación accidental de material a los proveedores de atención prehospitalaria y de la salud.
BIBLIOGRAFIA
(NAEMT)
PHTLS Spanish soporte vital de trauma prehospitalario
En el texto: (NAEMT), 2016)
Bibliografía: (NAEMT), N. (2016). PHTLS Spanish soporte vital de trauma prehospitalario (8th ed.). Sudbury: Jones & Bartlett Learning, LLC.
LIMMER, D. Y O`KEEFE, M.
URGENCIAS PREHOSPITALARIAS
En el texto: (LIMMER & O`KEEFE, 2017)
Bibliografía: LIMMER, D., & O`KEEFE, M. (2017). URGENCIAS PREHOSPITALARIAS (13th ed.). MEXICO: EDWARD T. DICKINSON, MD, FACEP.
Comentarios
Publicar un comentario