RESUMEN EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

"DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS"

ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA

10/07/2019

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

ANATOMIA

El sistema respiratorio consta de todas las estructuras del organismo que contribuyen al proceso respiratorio. las estructuras anatómicas importantes incluyen la vía aérea superior e inferior, los pulmones y el diafragma.

La vía aerea superior: consiste de las estructuras respiratorias de la nariz y la boca a la carina. La vía aérea inferior: todas las estructuras distales a la carina, en la carina, la tráquea se divide en dos bronquios principales, que siguen dividiéndose en conductos más pequeños que dan origen a tres lóbulos en el pulmón derecho y dos lóbulos en el pulmón izquierdo. Los bronquios dentro de cada lóbulo siguen ramificándose hasta que llegan a las unidades funcionales más pequeñas, los bronquiolos terminales. Por último, estas estructuras se dividen en pequeños sacos llenos de gas denominados alvéolos. Dentro de los alvéolos, los gases inspirados se separan del sistema circulatorio sólo por una membrana delgada que permite el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el cuerpo y la atmósfera.

Los pulmones son estructuras similares a esponjas donde tiene lugar el intercambio de gases.

Los principales músculos de la respiración son el diafragma, los músculos intercostales y los músculos del cuello, sobre todo el escaleno y el esternocleidomastoideo.

El diafragma es una estructura muscular que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Durante un ciclo respiratorio normal, el diafragma y otras partes del cuerpo actúan en conjunto para permitir que el organismo inhale y exhale.

La respiración puede clasificarse como adecuada o inadecuada. Dicho en forma simple, la respiración adecuada es aquella que resulta suficiente para mantener la vida. La respiración inadecuada no lo es.

La respiración adecuada se halla dentro de ciertos parámetros que se consideran “normales”. El paciente no parece estar en estrés. Es capaz de expresar oraciones completas sin tener que recuperar el aliento. Su coloración, estado mental y orientación son normales. Su grado de saturación de oxígeno está de manera característica en el intervalo normal. La respiración normal puede confirmarse al identificar su frecuencia, ritmo y calidad:

Frecuencia. La frecuencia respiratoria que se considera normal varía de acuerdo con la edad.

Ritmo. El ritmo respiratorio normal casi siempre es regular. Las respiraciones se efectúan a intervalos regulares y tienen una duración similar. Debe recordarse que hablar y otros factores pueden generar una irregularidad discreta en la respiración normal

Calidad. Los ruidos respiratorios, al auscultarse con el estetoscopio, están presentes por lo regular y son simétricos en ambos pulmones. Al observar la cavidad torácica, ambos lados deben moverse de modo simétrico y suficiente, lo que indica una entrada de aire apropiada. La profundidad de la respiración debe ser adecuada.

Respiración inadecuada: La función entre la respiración adecuada y su suspensión completa (paro respiratorio) muestra comportamientos muy variados.

Si en cualquier momento se determina que no respira en forma apropiada, el tratamiento de esta situación se convierte en la primera prioridad.
La disnea se define como una consciencia anormal o molesta de la respiración. En general, la disnea es percibida por el encéfalo cuando el esfuerzo ventilatorio no cumple en forma adecuada las demandas metabólicas del cuerpo. Aunque no se entienden por completo los mecanismos exactos que crean la sensación de disnea, se sabe que varios factores contribuyen a la sensación de falta de aliento, lo que incluye receptores en los pulmones y los músculos respiratorios, la concen- tración de pH en la sangre y la concentración de oxígeno sérico. Sin embargo, es importante recordar que no existe una relación directa entre el nivel de hipoxia y la sensación de disnea; muchos pacientes hipóxicos (p. ej., con EPOC) no se que- jan de que les falte el aliento, en tanto que otros pacientes con concentraciones de pO2 normales (p. ej., con émbolos pulmonares) pueden quejarse de disnea.
Note la posición del paciente. Se acercaría a un paciente que se encuentra sentado o acostado y parece estar cómodo de forma distinta a como lo haría con un paciente que está inclinado hacia adelante apoyándose en sus brazos. Considere el esfuerzo ventilatorio del paciente al acercarse.

Un paciente que respira de forma más profunda y rápida está experimentando dificultad respiratoria. Además, tome nota del estado mental del paciente. Los pacientes con dificultad respiratoria importante tienden a estar agtados, confundidos o letárgicos. Por último, valore su esfuerzo respiratorio. El uso de los músculos esternocleidomastoideo e intercostal para ayudar a la respiración es un signo particularmente preocupante.

Una vez que ha atendido a la vía aérea, dirija su atención a la posibilidad de insuficiencia respiratoria. Los pacientes con insuficiencia respiratoria se encontrarán agitados, confundidos o muy letárgicos. Estas reacciones son causadas ya sea por hipoxia (que conduce a agitación) o por la acumulación de CO2 en el torrente sanguíneo como resultado de la eliminación inadecuada del gas por parte del sistema respiratorio (lo que conduce a confusión o letargo). El paciente a menudo se aprecia moviendo la cabeza y con apariencia somnolienta, con párpados caídos. Cuando la insuficiencia respiratoria es inminente, el paciente desarrolla frecuencia cardiaca lenta (bradicardia), una frecuencia respiratoria lenta (bradipnea) y movimiento deficiente de aire, que puede notarse al auscultar los pulmones. La hipotensión es un signo ominoso en estos pacientes. Puede ocurrir paro respiratorio como un dato tardío.
Una vez que ha reconocido la insuficiencia respiratoria inminente, debe proporcionar apoyo ventilatorio al paciente mediante ventilación con bolsa-válvula- mascarilla o una vía aérea definitiva.

Cuando se auscultan los pulmones con el estetoscopio, pueden percibirse ruidos respiratorios normales o disminuidos. También pueden identificarse ruidos anormales, como sibilancias, roncus y estertores. Si bien no existe un sistema universal para la descripción de estos ruidos, algunas de las descripciones más frecuentes se muestran en el listado siguiente.

Las sibilancias son ruidos de tono alto que casi parecen tener naturaleza musical. El ruido se gene- ra por el desplazamiento del aire por los conductos aéreos estrechos en los pulmones. Pueden auscultarse en distintos trastornos, pero son comunes en el asma y, en ocasiones, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como el enfisema y la bronquitis crónica. Las sibilancias se auscultan las más de las veces durante la espiración.

Los estertores corresponden a un ruido discreto de despegamiento o burbujeo que se ausculta du- rante la inspiración. El ruido se produce por el líquido ubicado en los alveolos, o por la apertura de alveolos cerrados. Pueden ser crepitantes o subcrepitantes.

Los roncus corresponden a un ruido de tono bajo que se asemeja a un ronquido o retumbo. Se produce por la presencia de secreciones en las vías aéreas de mayor calibre, como puede ocurrir en la neumonía o la bronquitis, o en presencia de broncoaspiración. La diferencia entre los estertores y los roncus no siempre es evidente y es un tanto subjetivo; no obstante, el roncus suele ser más intenso que los estertores.

El estridor es un ruido de tono alto que se ausculta durante la inspiración. Se produce en la vía aérea superior y revela una obstrucción parcial de la tráquea o la laringe. El estridor suele ser audible sin el estetoscopio.

Auscultar ruidos respiratorios en la región superior e inferior del pecho, la región superior e inferior de la espalda, y sobre la línea medio axilar.

El enfoque de la exploración física es identificar las causas tratables de la falta de aliento de inmediato. Una clave inmediata sobre la gravedad de las quejas respiratorias del paciente es la cantidad de palabras que el paciente puede pronunciar al responder sus preguntas mientras toma los antecedentes. Debe preocuparse por el paciente que debe tomar tiempo para recuperar aliento después de unas cuantas palabras. Asimismo,valore la apariencia general del paciente. ¿Hay signos de cianosis? ¿Qué posición adopta el paciente? Los pacientes con disnea grave asumen una posición erguida, inclinándose hacia adelante sobre sus brazos (posición de trípode).

Considere también el tipo de cuerpo del paciente. Una apariencia delgada

pero con tórax en tonel y caquéxica (emaciada) indica enfermedad respiratoria obstructiva crónica (enfisema). Es más probable que un individuo alto y delgado haya desarrollado neumotórax espontáneo.

Comience la exploración física enfocada con una evaluación de los signos vitales. Los pacientes que sufren de disnea grave tienden a demostrar taquipnea y taquicardia. La bradicardia, bradipnea y apnea son signos más ominosos que sugieren insuficiencia respiratoria. Es importante registrar la temperatura del paciente porque puede indicar una causa infecciosa de la disnea, como neumonía, epiglotitis o crup. Además, los pacientes con embolia pulmonar e infarto agudo de miocardio pueden tener fiebre de grado bajo.

considere si está presente un patrón respiratorio anormal

respiraciones de Cheyne-Stokes ciclos regulares de apnea que cambian de forma gradual a periodos de hiperventilación.

respiraciones apnéusicas respiraciones largas y profundas separadas por periodos de apnea.

respiraciones de Kussmaul respiraciones profundas, rápidas y regulares.

Las áreas del cuerpo a las que deben prestarse atención durante un examen enfocado incluyen la orofaringe y el tórax, con un examen cardiaco. Inspeccione la orofaringe en busca de cualquier cuerpo extraño obvio o de evidencia de infección. Es importante mencionar dos puntos: tenga mucho cuidado al tratar de retirar cuerpos extraños que no pueden verse; los intentos a ciegas para retirarlo pueden empeorar la obstrucción. Asimismo, debe tener cuidado al examinar al paciente en quien se sospecha una infección en la región supraglótica. La manipulación innecesaria puede conducir a laringoespasmo y empeoramiento de la obstrucción, en especial en niños. Examine con cuidado el área en cuanto a enrojecimiento, inflamación, edema, distorsión de la anatomía normal y pus. El paciente puede ser incapaz de tragar o de abrir la boca. Examine el cuello en busca de desviación de la tráquea, distensión venosa yugular y uso de músculos accesorios. Recuerde aplicar succión a cualquier paciente con una traqueostomía debido a que es frecuente que la vía aérea se tape con moco o sangre.

Inspeccione el tórax para determinar el esfuerzo respiratorio y la presencia de movimientos simétricos. Puede apreciarse asimetría con neumotórax, neumonía o embolia pulmonar. La palpación del tórax puede revelar crepitaciones o enfise- ma subcutáneo. Ausculte el tórax con cuidado. Las fases inspiratoria y espiratoria deben estar libres de ruido. El estridor, las sibilancias y las crepitaciones (también llamadas estertores) y los roncus son todos ruidos anormales que pueden escu- charse durante la respiración. Es importante notar si estos ruidos se escuchan sólo en un campo pulmonar o en ambos pulmones. Además, la espiración debe durar aproximadamente el doble de la inspiración. Cualquier prolongación de la fase espiratoria sugiere un proceso obstructivo, como asma o EPOC.
Por último, examine el corazón. Preste especial atención a los ruidos cardiacos anormales, como ritmos de galope o soplos. Un ruido de crujido que se escucha con cada latido se conoce como signo de Hamman e indica la presencia de aire en el mediastino.

Las principales causas de disnea pueden dividirse entre obstrucción de las vías aéreas superiores, enfermedad respiratoria, enfermedad cardiaca, enfermedad neuromuscular y otras causas, lo que incluye anemia, enfermedad hipertiroidea y acidosis metabólica.

Obstrucción de las vías aéreas

El inicio de los síntomas puede ser agudo si un cuerpo extraño o una reacción alérgica es la causa de la obs- trucción. Cualquier queja de disnea o dificultad respiratoria en un paciente que se ha sometido a una traqueostomía debe motivar la sospecha de una vía aérea obstruida por un tapón de moco.

Sin embargo, el inicio de la disnea puede ser más insidioso si la causa es una infección. Las infecciones que afectan los tejidos debajo de la lengua (angina de Ludwig), en la epiglotis (epiglotitis), debajo de la glotis (crup) o detrás de la farin- ge (absceso retrofaríngeo) también puede conducir a obstrucción de la vía aérea. La fiebre, el dolor a la deglución y la dificultad para abrir la boca sugieren todas una causa infecciosa.

Los pacientes que están tomando anticoagulantes, como warfarina (couma- din) pueden experimentar obstrucción de las vías aéreas por el desarrollo espon- táneo de hematomas dentro de los tejidos blandos del cuello.

Por último, la inflamación de los tejidos como resultado de anafilaxia o an- gioedema puede resultar en obstrucción de la vía aérea. El inicio repentino de los síntomas después de ingerir un alimento o un medicamento o después de la picadura de un insecto hace sospechar que la causa es anafilaxia. Los datos asociados incluyen exantema que causa prurito, sibilancias en los campos pulmonares, hipotensión, náusea, cólicos abdominales o incapacidad para orinar. El angioedemapuede ser el resultado de factores hereditarios que se ven agravados por estrés, traumatismo o cirugía. El resultado es el inicio repentino de edema en la cara (lo que incluye las vías aéreas), manos y órganos abdominales. Ciertos fármacos, en particular los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), tam- bién pueden causar angioedema.

El laringoespasmo es el cierre repentino de la abertura glótica, el cual puede ser desencadenado por una infección, irritantes o manipulación. El resultado puede ser un cuadro clínico de obstrucción de las vías aéreas.

El TRATAMIENTO de estos trastornos depende de los síntomas del paciente al momento de presentación. Para los pacientes que se quejan de disnea leve, establezca medidas de apoyo como oxígeno complementario y acceso intravenoso en lo que busca la causa. Vigile de cerca al paciente para detectar deterioro repentino en el estado de la vía aérea. La administración intramuscular (0.1 a 0.3 mg) o intravenosa (0.1 mg) de epinefrina, de difenhidramina; 25 a 50 mg), salbutamol (2.5 a 5 mg mediante nebulizador) y metilprednisolona 125 mg) puede ser un re- curso en el manejo prehospitalario de la anafilaxia y el angioedema. Si el paciente es incapaz de controlar la vía aérea o hay preocupación sobre la progresión a una obstrucción total, está indicado el manejo definitivo de la vía aérea, lo que incluye la posible necesidad de una vía aérea quirúrgica.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ASPIRACION

La inhalación de cualquier cosa que no sean gases respira- bles se llama aspiración. Los pacientes pueden aspirar agua dulce y salada, sangre, vómito o comida. Los sujetos que reciben alimentación por sonda corren riesgo especial de aspiración si se colocan en posición supina justo después de recibir una alimentación grande. Un gran porcentaje de pacientes geriátricos tienen problemas de deglución a causa de eventos vasculares cerebrales u otras afecciones neurológicas. Los pacientes inconscientes corren el riesgo de aspirar vómito. La aspiración del contenido estomacal conlleva el riesgo adicional de provocar ncunionitis por aspiración, en la cual el ácido gástrico irrita el tejido pulmonar. Este riesgo es independiente del riesgo de enfermarde neumonía por las bacterias que pudieran encontrarse en el material aspirado

Fisiopatología
La aspiración del contenido estomacal en los pulmones tiene un índice de mortalidad considerablemente alto. Es una complicación común, pero muy peligrosa en pacien tes que han sufrido paro cardiaco y en individuos incons cientes que han sufrido traumatismos o son víctimas de sobredosis.
También puede ocurrir la inhalación de cuerpos extraños, como nueces o dientes rotos. Muchos adultos se atragantan sólo cuando están intoxicados o cuando el reflejo nauseoso se ha reducido a causa de un evento vascular cerebral o por enve jecimiento. La aspiración crónica de comida es también una causa común de neumonía en los pacientes mayores.

El TRATAMIENTO de estos trastornos consiste en evite causar distensión gástrica al ventilar y descomprima el estómago con una sonda nasogástrica siempre que sea apropiado.

Supervise activamente la capacidad del paciente de proteger su propia vía aérea, y proteja la vía aérea del paciente con una vía aérea avanzada siempre que sea necesario.

Trate la aspiración con succión y control de la vía aérea.

Los pacientes en riesgo de aspiración no deben comer cuando tengan di icultac.es para respirar. Si las maniobras de soporte vital básico no pueden despejar la vía aérea obstruida. use laringoscopia y fórceps Magill y, de ser necesario, realice una cricotirotomia por punción o quirúrgica.

ASMA

El asma bronquial se caracteriza por un aumento de reactividad de la tráquea y los bronquios a diversos estímulos. La hiperreactividad produce un estrechamiento generalizado reversible de las vías aéreas, o broncoespasmos.

El asma dificulta exhalar. El aire queda atrapado en las panes distales de los pulmones y no permite que el aire de la siguiente inhalación entre en los alvéolos.

El estado asmático es un ataque grave y prolongado que no puede detenerse con el tratamiento convencional. Es una urgencia médica extrema.

Durante el examen, un paciente en estado asmático lucha con desesperación por hacer circular el aire a través de la vía aérea obstruida, con uso prominente de los músculos accesorios de la respiración. El tórax estará hiperinflado hasta el máximo. Los sonidos de la respiración y los estertores sibilantes pueden ser completamente inaudibles, ya que el movimiento de aire es mínimo y el paciente casi siempre se encuentra exhausto, gravemente acidótico y deshidratado.

Los síntomas clásicos de asma son disnea, tos y sibilancias. Los pacientes en ocasiones se quejan de disnea con el esfuerzo y opresión torácica, que puede ge- nerar confusión con causas cardiacas de disnea. Los pacientes con asma al inicio se presentan con sibilancias que se escuchan a la auscultación. A la larga, se nota la prolongación de la fase espiratoria de la respiración. En casos graves notará que el paciente utiliza los músculos accesorios de la respiración (esternales y retracción intercostal) y tener menos sibilancias debido a la disminución del flujo de aire.
El TRATAMIENTO prehospitalario de la disnea debida a asma incluye medidas de apoyo como complementos de oxígeno, acceso intravenoso y vigilancia de la oximetría de pulso. Los fármacos β adrenérgicos como salbutamol (2.5 a 5.0 mg), levalbuterol (0.63 a 1.25 mg) y metaproterenol (0.2 a 0.3 mL) son eficaces en el tratamiento prehospitalario del asma. La epinefrina subcutánea (0.3 mg) o la terbutalina (0.25 mg) se utiliza en ambientes selectos. Otros fármacos utilizados incluyen esteroides administrados por vía parenteral (metilprednisolona 125 mg) u oral (prednisona 60 mg) y fármacos anticolinérgicos administrados por inhalación (bromuro de ipratropio 0.5 mg).

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es otra causa destacada de disnea. El tabaquismo está implicado como causa de EPOC en la mayor parte de los pacientes. Otros pacientes desarrollan EPOC debido a exposición ocupacionales, contaminantes, infecciones recurrentes y predisposición genética (p. ej., deficiencia de antitripsina α-1).

Para su clasificación, la EPOC se subdivide en bronquitis crónica y enfisema.
Los pacientes con bronquitis crónica tienden a presentarse con síntomas de tos productiva crónica. Debido a que estos pacientes tienden a estar un tanto obesos y presentan concentraciones de oxígeno en sangre crónicamente bajas, tienen una apariencia característica que hace que se les conozca como congestivo cianótico. Además de las sibilancias, suelen escucharse crepitaciones (estertores) y roncus a la exploración de los pulmones. Cuando se enferman, estos pacientes tienden a presentarse con mayor somnolencia que resulta de aumento de las concentraciones sanguíneas de dióxido de carbono.
Los pacientes con enfisema suelen estar más delgados, con un gran tórax en tonel. Los síntomas se deben a la destrucción progresiva de las estructuras de las vías aéreas inferiores. Estos pacientes tienden a hiperventilar para mantener con- centraciones normales de oxígeno en sangre, una acción que ha provocado que se les describa como disneicos acianóticos. Cuando la enfermedad es florida, estos pacientes tienden a respirar con los labios fruncidos para mantener una presión positiva que mantenga los alvéolos abiertos. Los ruidos respiratorios parecen muy distantes en estos pacientes.

Las presentaciones agudas se caracterizan por tos, sibilancias, producción de esputo e hipoxia.
Muy pocos pacientes con EPOC desarrollan impulso hipóxico para conducir la respiración. En las personas sin EPOC, el cerebro determina el momento en que debe respirarse, con base en el incremento de las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre. Puesto que los pacientes con EPOC desarrollan tolerancia a concentraciones elevadas de dióxido de carbono, el cerebro aprende a depender, en vez de esto, de las concentraciones bajas de oxígeno como desencadenante para la respiración. Las concentraciones más altas de oxígeno que derivan de la administración de este gas pueden, en casos infrecuentes, constituir una señal para que en el paciente con EPOC se reduzca la respiración o incluso deje de respirar (desarrollo de paro respiratorio).

A pesar de esto, en la mayor parte de los casos el impulso hipóxico no constituye un problema en el ámbito prehospitalario. (En realidad, muchos pacientes con EPOC reciben oxigenoterapia continua en casa mediante puntas nasales por efecto de la hipoxia crónica.) El requerimiento de oxígeno rebasa cualquier riesgo por su administración. Si el paciente desarrolla un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o estado de choque, o muestra dificultad respiratoria, se necesita una concentración más alta de oxígeno a pesar de los problemas iniciales. Si el paciente con EPOC requiere oxígeno, no debe diferirse su uso.

El TRATAMIENTO prehospitalario de los síntomas de EPOC incluyen oxigenoterapia de flujo elevado y alta concentración (junto con vigilancia cuidadosa de la oximetría de pulso y el estado mental), fármacos β- adrenérgicos (salbutamol 2.5 a 5.0 mg; levalbuterol 0.63 a 1.25 mg; metaproterenol 0.2 a 0.3 mL; epinefrina 0.3 mg) y fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio 0.5 mg). Los esteroides parenterales (metilprednisolona 125 mg a menudo se administran en el ambiente hospitalario.

las técnicas de ventilación con presión positiva no invasoras, como presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) se han usado para evitar la intubación de pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC.

La ventilación no invasora proporciona por lo menos dos beneficios al paciente. Durante la inspiración, la presión positiva sirve para mantener los alvéolos abiertos y por lo tanto más disponibles para el intercambio de gases. Para beneficiarse de la ventilación no invasora, el paciente debe estar despierto y ser capaz de tolerar el dispositivo. El paciente no debe requerir de succión constante.

NEUMONÍA

La neumonía es una infección de las vías respiratorias inferiores que con frecuencia conduce a quejas de disnea. Como se destacó con anterioridad, en estos pa- cientes la disnea puede ser desproporcionada en relación con el nivel de hipoxia según se mide con oximetría de pulso.
La neumonía suele dividirse entre causas bacterianas y no bacterianas.

Los pacientes con disminución de la función mental y enfermedad del SNC pueden aspirar bacterias anaerobias y desarrollar neumonías causadas por estos microorganismos. Los pacientes con neumonía describen escalofríos con estremecimientos, fiebres y dolor torácico pleurítico, además de disnea. Otros síntomas, como malestar, dolores del cuerpo y cefalea son más frecuentes en la enfermedad no bacteriana. Los datos físicos incluyen elevación de la temperatura, taquicardia y taquipnea. La exploración de los pulmones incluye crepitaciones (estertores), roncus y disminución de los ruidos respiratorios en las áreas afectadas del pulmón. También pueden notarse sibilancias localizadas.

El manejo prehospitalario de la neumonía incluye cuidados de apoyo como oxígeno complementario, acceso intravenoso y vigilancia con oximetría de pulso. Los antibióticos intravenosos u orales suelen administrarse en el hospital después de que se ha identificado un microorganismo probable después de radiografías, cultivos adecuados y evaluación en la sala de urgencias.

DERRAMES PLEURALES

Los derrames pleurales se desarrollan cuando hay una acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. La disnea se debe a la compresión del tejido pulmo- nar por una acumulación considerable de líquido. El otro síntoma importante del derrame pleural es el dolor torácico pleurítico. Otros síntomas reflejan la enfer- medad subyacente que causó el derrame pleural. Estas enfermedades incluyen in- suficiencia cardiaca congestiva, infección, embolia pulmonar, enfermedades infla- matorias, pancreatitis, cáncer y enfermedad hepática y renal. Cuando se acumula pus en la cavidad pleural, se denomina empiema, que puede causar disnea.
Los datos de la exploración física se caracterizan por una disminución en los ruidos respiratorios del lado afectado, así como matidez a la percusión del tórax del lado del derrame. El manejo prehospitalario es de apoyo.

NEUMOTÓRAX
Un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural. Aunque puede ocurrir como el resultado de una lesión traumática al tórax, el neumotórax también puede ocurrir de forma espontánea en individuos jóvenes, en particular varones con un tipo corporal alto y delgado. Además, ciertas enfermedades como asma, neumonía y EPOC predisponen al paciente al desarrollo de un neumotórax debido al adelgazamiento del tejido pulmonar. Por último, cualquier paciente que esté recibiendo ventilación con presión positiva (ventilación con bolsa-válvula- mascarilla, CPAP o intubación) está en riesgo de desarrollar un neumotórax.
Los pacientes con neumotórax se quejan de dolor torácico pleurítico y disnea. El inicio del dolor suele ser repentino y a menudo ocurre después de toser o es- forzarse. Además, hay ruidos respiratorios disminuidos, en especial en los vértices pulmonares. Puede notarse una cualidad de tambor de bajo (hiperresonancia) cuando se percute el tórax, pero esta cualidad suele asociarse con mayor frecuencia al neumotórax a tensión. Estos datos pueden ser difíciles de detectar en el ambiente prehospitalario.

El tratamiento prehospitalario de un neumotórax es sobre todo de apoyo, con oxígeno complementario. El tratamiento definitivo para los neumotórax que ocupan más de 10% del hemitórax afectado consiste en la colocación de un tubo de toracostomía (inserción de un tubo pleural). Observe con cuidado el posible desarrollo de un neumotórax a tensión, que puede ocurrir cuando el aire entra al tórax por medio de un mecanismo de válvula unidireccional. Con el neumotórax a tensión, el aire en la cavidad pleural se acumula a un grado tal que colapsa el pulmón afectado y comprime las estructuras del mediastino, lo que incluye la vena cava superior e inferior, causando una reducción importante en el retorno venoso al corazón. Esto resulta en hipotensión marcada. Más adelante en el curso de este padecimiento, la tráquea se desvía y el pulmón no afectado se comprime. Ocurre importante dificultad respiratoria y el paciente es cada vez más difícil de ventilar.

El tratamiento que salva la vida consiste en descompresión del neumotórax a tensión al insertar un catéter de diámetro grande en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea mesoclavicular o quinto espacio intercostal linea axilar anterior. Esta es una medida temporal que puede ser necesario repetir en el campo, pero es eficaz hasta que pueda insertarse un tubo pleural en el departamento de urgencias que lo reciba.

EMBOLIA PULMONAR

Por lo general, la sangre circula por los vasos sanguíneos del pulmón y al final llega a los capilares, donde se intercambian el oxígeno y el dióxido de carbono. Cuando algún elemento que no es sangre, como un coágulo sanguíneo, aire o grasa, trata de pasar por estos vasos sanguíneos, se atasca y bloquea una arteria en los pulmones. Se trata de una alteración peligrosa conocida como embolia pulmonar.

es más frecuente en pacientes con inmovilidad reciente de las extremidades inferiores (debido a cirugía reciente, enyesado o viajes de larga distancia), aquellos que toman medicamentos que contienen estrógenos (anticonceptivos orales) o pacientes con trastornos hereditarios de la coagulación.

Los pacientes con embolia pulmonar suelen presentarse con síntomas que incluyen disnea, dolor torácico pleurítico y tos. Suelen apreciarse taquicardia y taquipnea. En ocasiones se informan síncope, hemoptisis (toser sangre) e incluso sensibilidad de la pared torácica. Debe recordarse que los síntomas de la enfermedad son tanto inespecíficos como bastante variables y estudios en autopsias demuestran que el diagnóstico a menudo se pasa por alto en la presentación inicial. Los datos físicos en el tórax son raros e inespecíficos para embolia pulmonar. En ocasiones se informa un segundo ruido cardiaco fuerte, y pueden notarse datos de trombosis venosa profunda (hinchazón de la pierna, sensibilidad y endurecimiento palpable a lo largo del curso de la vena). La embolia pulmonar masiva puede producir hipotensión por retorno venoso deficiente al ventrículo izquierdo.
El tratamiento prehospitalario para embolia pulmonar es de apoyo. En el hospital, los anticoagulantes, fibrinolíticos y la extirpación quirúrgica del coágulo son los tratamientos para este trastorno.

OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Epiglotitis
Cuando una infección inflama la región en torno de y por encima de la epiglotis, el tejido se edematiza.El adulto típico con epiglotitis es un varón de unos 40 años, que pudo desarrollar un cuadro gripal reciente. Los síntomas incluyen irritación faríngea y dolor o dificultad para la deglución. El paciente se encuentra de modo característico en posición de trípode, para permitir el ensanchamiento del espacio glótico todo lo posible. Otros signos pueden incluir mal aspecto general, voz apagada, fiebre y sialorrea, como consecuencia del dolor y la dificultad para deglutir. Un signo de alarma es el estridor e indica que la vía aérea ya tiene un grado notorio de obstrucción.

En contraste con el inicio más lento de los síntomas en los adultos, los niños que desarrollan ese trastorno experimentan a menudo un cuadro de inicio agudo. Si bien los niños de 2 a 7 años de edad solían ser los que experimentaban epiglotitis con más frecuencia, puede observarse ahora en un niño de cualquier edad. La identificación de un niño inmóvil que se inclina hacia delante en posición de trípode, con sialorrea y aspecto de tensión, debe alertarde esta afección.

El tratamiento de la epiglotitis incluye hacer todo lo posible para que el enfermo permanezca tranquilo y cómodo. Esto implica que no debe revisarse la faringe. Se administra oxígeno en concentración alta si es posible, sin alarmar a la persona. Se le traslada tan pronto como sea posible a un servicio de urgencias con capacidad para atender este tipo de cuadro.

La pleuritis y la pleurodinia son trastornos inflamatorios de la pared torácica. Los pacientes pueden encontrarse disneicos como resultado del dolor causado por la inspiración profunda. Se nota un roce por fricción ocasional (que suena como dos trozos de piel que se frotan entre sí) con la respiración. La inhalación tóxica de ciertos químicos puede conducir a disnea por irritación de los pasajes bronquiales, lesión térmica, broncoespasmo y acumulación de líquido en los alvéolos. La hipertensión pulmonar primaria es un trastorno raro en que la presión en la arteria pulmonar está elevada. No hay una causa conocida. La enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en mujeres en edad fértil, aunque hay un segundo pico en el quinto y sexto decenios de vida. Se aprecia disnea como el signo de presentación en más de la mitad de los pacientes con este trastorno. La enfermedad suele ser letal.
El tratamiento prehospitalario es sobre todo de apoyo. Los pacientes con el trastorno pueden mantenerse con una infusión constante del fármaco epoprostenol , que es un vasodilatador pulmonar. Este fármaco requiere de infusión a través de una bomba externa unido a un puerto venoso central a permanencia. Se han desarrollado varios fármacos más nuevos que no requieren de infusión continua.

Fibrosis quística
Un trastorno genético que de manera característica se manifiesta durante la niñez, la fibrosis quística (FQ), da lugar la formación de moco espeso y firme, que se acumula en los pulmones y el tubo diges- tivo. El moco puede inducir infecciones pulmonares que pongan en riesgo la vida, a la vez que proble- mas digestivos graves. Sus signos y síntomas pueden incluir:

Tos con producción abundante de esputo a partir de los pulmones

Fatiga

Cuadrosfrecuentesdeneumonía,quesecaracterizanporfiebre,incrementodelatosrespectodelo usual, intensificación de la disnea habitual, mayor producción de moco de lo normal y pérdida del apetito

Dolor y distensión abdominales

Expectoración de sangre

Náusea

Pérdida ponderal

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) también puede producir una queja de disnea. La ICC ocurre cuando el gasto ventricular es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. Hay una variedad de trastornos que pue- den conducir a ICC, lo que incluye cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular, miocardiopatía, disritmias cardiacas, hipertiroidismo y anemia. Cualquier estrés ambiental en un paciente con estos trastornos puede conducir a edema pulmonar agudo (insuficiencia aguda del hemicardio izquierdo).

La miocardiopatía se caracteriza por disfunción primaria del músculo cardia- co. Se describen tres tipos de miocardiopatía: dilatada, restrictiva e hipertrófica. La miocardiopatía dilatada, por mucho la más frecuente, puede ser el resultado de una variedad de agresiones al miocardio, lo que incluye arteriopatía coronaria, alcohol, embarazo, drogas (sobre todo cocaína), toxinas, disfunción tiroidea e infección. Los pacientes con miocardiopatía dilatada tienen una mala función sistólica. La miocar- diopatía se asocia con dos importantes complicaciones: ICC y disritmia.
La disnea es el resultado de una variedad de factores en la ICC, lo que incluye aumento del trabajo de la ventilación e hipoxia subyacente. Los síntomas inclu- yen disnea en reposo (como cuando el paciente está sentado en una silla y nada más) o dificultad respiratoria que empeora cuando el paciente está acostado (ortopnea) o de noche (disnea paroxística nocturna). El dato clásico en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda consiste en crepitaciones (estertores) en los campos pulmonares, aunque en ocasiones las sibilancias (asma cardiaca) pueden ser más pronunciadas. Los pacientes también pueden tener edema de los tobillos y au- mento de tamaño del hígado. Puede haber distensión de la vena yugular , que puede hacerse más pronunciada al presionar el hígado (reflujo hepatoyugular. Es posible escuchar un ritmo de galope a la exploración cardiaca.

El TRATAMIENTO prehospitalario para la insuficiencia cardiaca aguda incluye la administración inmediata de oxígeno complementario y establecimiento de un acceso intravenoso, así como vigilancia cardiaca y oximetría de pulso. La nitroglicerina es el fármaco primario que se utiliza y se administra por vía sublingual (0.4 mg), local (0.4 mg) o intravenosa (10 a 100 μg/min) para reducir la precarga y la poscarga. Puede administrarse furosemida (Lasix) (40 a 80 mg por vía intravenosa) debido a sus propiedades diuréticas y de reducción de la precarga. Si estos tratamientos son ineficaces, los fármacos inotrópicos como dopamina (5 a 20 μg/ kg/min), dobutamina (10 a 20 μg/kg/min) y epinefrina (0.1 a 5.0 μg/kg/min) se utilizan para aumentar la efectividad de la contracción cardiaca. El sulfato de morfina (2 a 5 mg por vía intravenosa) se utiliza con cuidado para reducir la precarga y aliviar la ansiedad, aunque esta práctica es controvertida en ICC. También se aconseja tener precaución en el uso de este fármaco si el paciente se encuentra hipotenso o si existe el riesgo de depresión respiratoria.

Es razonable administrar al paciente en ICC que se presenta con sibilancias un agonista β inhalado (salbutamol 2.5 mg, metaprel 0.2 a 0.3 mL) para tratar el broncoespasmo hasta que puedan realizarse en el hospital estudios diagnósticos más definitivos.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es una entidad clínica relacionada que causa falta de aliento
Ésta es una complicación de la pericarditis aguda que pone en riesgo la vida

en la que el saco pericárdico se llena con líquido, lo que restringe el llenado car- diaco. Las principales causas de pericarditis incluyen infección (tanto viral como bacteriana), insuficiencia renal, cáncer, fármacos y enfermedad de tejido conjuntivo como lupus. Los principales síntomas del taponamiento cardiaco son disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Las venas yugulares pueden estar distendidas, el hígado hipertrofiado y el paciente hipotenso. Puede encontrarse una caída en la presión arterial sistólica de más de 10 mm Hg con la inspiración (pulso paradójico). Sin embargo, el pulso paradójico no es un dato único en el taponamiento cardiaco y no siempre está presente. Es posible escuchar un roce pericárdico por fricción y los ruidos cardiacos pueden ser distantes, si bien estos datos pueden ser difíciles de apreciar en el ambiente prehospitalario. A la larga es posible que se realice una pericardiocentesis o ventana quirúrgica en el hospital para aliviar el problema.

OTRAS CAUSAS DE DISNEA

La anemia puede resultar de una variedad de trastornos médicos (pérdida de sangre, deficiencia vitamínica o de hierro, neoplasia, enfermedad crónica). Los pacientes pueden presentar taquicardia y cuando ha ocurrido una pérdida importante de sangre, se nota hipotensión.
El dato físico clásico en el paciente anémico es piel y membranas mucosas pálidas. La disnea es causada por un mayor esfuerzo respiratorio en respuesta a la menor disponibilidad de hemoglobina (disminuida en pacientes anémicos) para transportar oxígeno a los tejidos. Además, la anemia grave puede conducir a insuficiencia cardiaca congestiva, que puede conducir a disnea más pronunciada.

Los pacientes hipertiroideos también pueden estar disneicos como resultado del mayor impulso respiratorio del cuerpo. La mayor frecuencia respiratoria resulta de un aumento de las demandas metabólicas causado por un exceso de hormona tiroidea circulante. Estos pacientes suelen ser delgados, con piel grasa y pérdida de pelo. Se informan nerviosismo, temblores y diarrea. Es posible apreciar una glándula tiroidea inflamada y es posible notar reflejos rápidos.

Los pacientes con acidosis metabólica también pueden presentar falta de aliento. Este trastorno puede resultar de varias causas, lo que incluye infección; insuficiencia hepática; fármacos como ácido acetilsalicílico; intoxicación por alcohol, monóxido de carbono y cianuro; y diabetes. Los pacientes suelen presentarse con respiraciones profundas y rápidas (respiraciones de Kussmaul) y tener ruidos respiratorios claros. La disnea se debe a una percepción desagradable del esfuerzo respiratorio como respuesta a los ácidos corporales acumulados.
La hiperventilación psicógena es un patrón ventilatorio anormal provocado por causas psicológicas. La disnea puede ser la queja acompañante. El diagnóstico se establece después de que se han eliminado causas médicas de dificultad respiratoria. Debido a que las causas médicas no pueden eliminarse con certeza en el ambiente prehospitalario, los pacientes en quienes se sospecha este trastorno deben recibir medidas de apoyo generales, lo que incluye oxígeno complementario durante el transporte. Es inadecuado tratar a estos pacientes pidiéndoles que vuelvan a inhalar el dióxido de carbono exhalado (es decir, no les pida que respiren dentro de una bolsa de papel).