resumen emergencias pediatricas

URGENCIAS PEDIATRICAS

“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”

ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA

PROFESOR: JAIME CHARFEEN

14/05/2019

Los niños difieren de los adultos anatómica, fisiológica y emocionalmente. Además, los tipos de enfermedades y lesiones que sufren y sus respuestas varían dentro del rango de edad pediátrica. Los runos enfermos o lesionados constituyen retos únicos en la evaluación y el tratamiento. Sus percepciones de su enfermedad o lesión, de su mundo, y de usted difieren de las de los adultos. Dependiendo de su edad, tal vez no sean capaces de comunicar lo que les molesta. El tenor o dolor también pueden hacer a los niños de difícil acceso. Además, usted tendrá que enfrentar a padres y cuidadores preocupados, que tal vez presenten estrés o temor y actúen de manera irracional. Dentro de este caos, se espera que usted sea una isla de calma y autoridad, que realice su trabajo sistemáticamente de manera cuidadosa y confiable.

La forma en que usted aborde a un niño enfermo o lesionado dependerá de la edad y el grado de desarrollo de éste. La niñez se extiende desde el periodo neonatal, apenas después de nacer, hasta la edad de 18 años. Ocurre una gran cantidad de desarrollo físico y psicológico en esos 18 años. La anatomía, la fisiología y el desarrollo psicosocial de un niño influirán en su evaluación y tratamiento. Por esos motivos usted debe ajustar su abordaje para adaptarlo a los aspectos y desarrollos sociales exclusivos de los pacientes pediátricos. 

RECIÉN NACIDO Y LACTANTE 

El primer mes que sigue al nacimiento es el llamado periodo neonatal, en tanto la lactancia se refiere a los primeros 12 meses de vida. Los recién nacidos no hacen gran cosa además de dormir 16 h al día y llorar para comunicarse. Este puede ser un periodo en particular difícil para los nuevos padres, que se ajustan a un horario demandante. 

Conforme éstos alcanzan el umbral de 2 a 6 meses de edad empiezan a levantar sus cabezas y buscar atención. Entre los 6 y 12 meses empiezan a gatear y balbucir, intervalo en el que ocurre gran parte del desarrollo.

Debido a que los lactantes no pueden comunicar sus sentimientos o necesidades de forma verbal es importante respetar la percepción de su cuidador de que “algo está mal”. El llanto persistente, la irritabilidad y la falta de contacto visual pueden constituir síntomas de un problema grave, como una 

infección bacteriana, un problema cardiaco, la depresión del estado mental o un trastorno de electrolitos. Las preocupaciones inespecíficas acerca de la conducta de lactante, su alimentación, su patrón de sueño y su capacidad de despertar, pueden constituir señales de una enfermedad o lesión grave subyacente. 

NIÑOS EN EDAD DE CAMINAR 

Este periodo incluye las edades de 1 a 3 años, que abarca ‘los terribles 2", una manifestación conductual de la lucha del niño entre la dependencia continua de sus cuidadores en cuanto alimento, refugio y amor, y su impulso emergente por la independencia 

Usted también debe prestar particular atención a la etapa del desarrollo del niño, porque la mayor movilidad de un lactante o niño en edad de caminar puede a menudo causar lesiones. Cualquier conducta fuera de la línea del desarrollo (p. ej., un lactante de 2 meses de edad que se dice sufrió lesiones por rodar sobre un sillón y caer) debe aumentar su sospecha de la posibilidad de un abuso; los antecedentes deben corresponder a la etapa del desarrollo del bebé. 

Considere la mejor localización para hacer su evaluación y mantenga la temperatura del niño para evitar la hipotermia. Sostenga la cabeza y el cuello de los lactantes pequeños. Aun­ que el separar a un lactante de dos semanas de sus padres no causará tensión, un niño de mayor edad en condición estable estará más tranquilo en los brazos de sus padres. Asegúrese de que sus manos y estetoscopio estén tibios, un niño sobre­ saltado que llora será difícil de explorar. Sea oportuno en su exploración, use una voz suave y sonría. Si el niño está tranquilo, escuche primero su corazón y pulmones. Si un lactante pequeño empieza a llorar, el dejar que chupe su chupón o un dedo enguantado puede tranquilizarlo lo suficiente para permitirle a usted concluir su evaluación. El agitar unas llaves o encender una pluma luminosa puede distraer lo suficiente a 

un lactante de mayor edad para que usted termine su exploración. No le dé objetos pequeños que constituyan un riesgo de aspiración. 

Los niños de este grupo de edad no son capaces de razonar y tienen un sentido mal desarrollado de causa y efecto. El desarrollo del lenguaje está ocurriendo con rapidez, junto con la capacidad de explorar el mundo arrastrándose, caminando, corriendo y escalando. Muchos niños en edad de caminar desarrollarán asociaciones, tal vez negativas, cori los proveedores de atención de la salud. Los procedimientos dolorosos pueden causar impresiones duraderas. 

Su evaluación de un niño en edad de caminar empieza con la observación de sus interacciones con el cuidador, vocalizaciones y movilidad, medidos a través de Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), que se describe con detalle después. Examine a un niño en edad de caminar bajo una condición estable sobre el regazo de uno de sus padres para evitar la ansiedad por separación. Descienda a nivel del niño, siéntese o póngase en cuclillas para la exploración. Hable al niño durante su evaluación. Puede ser que requiera ser creativo para lograr una buena exploración en un niño en edad de caminar con ansiedad por la presencia de un extraño: haga que uno de sus padres levante su camisa, de manera que pueda contar la frecuencia respiratoria, o pídale que comprima el abdomen para ver si parece dolorido. Use técnicas de distracción siempre que 

sea posible, el escuchar el tórax de una muñeca en primer término le puede brindar algunos minutos de cooperación. Cuando sea posible, ofrezca opciones limitadas al niño en edad de caminar, porque les gusta estar en control. Si usted hace preguntas que se responden con un sí o no, la respuesta posiblemente sea ¡No!“. Considere dejar las partes más molestas de la exploración, como la palpación de un abdomen hipersensible o la revisión de una extremidad lesionada, al final. Sea flexible en su abordaje, algunos de estos niños no le dejarán concluir una exploración ordenada de cabeza a pies. 

NIÑOS DE EDAD PREESCOLAR 

Durante los años preescolares (de 3 a 5). el niño se torna cada vez más activo y verbal, Puede entender instrucciones y participar en una actividad o un conjunto de motivos. En general, un preescolar podrá decirle que algo le duele y quizá tenga una historia por compartir acerca de la enfermedad o lesión. Los preescolares comprenderán cuando usted les explica lo que va hacer, pero elija sus palabras cuidadosamente, porque son literales. Es decir, “voy a tomar tu pulso" puede llevarlos a creer que usted está quitándoles algo y se preguntarán ¡si planea regresárselos! Hábleles en un lenguaje simple acerca de lo que va usted a hacer y dé les mucho aliento, ésta es la etapa de monstruos bajo la cama y muchos otros temores. A esta edad, ellos a menudo creen que sus pensamientos o deseos pueden causar lesiones a sí mismos o a otros. Pueden creer que una lesión es resultado de una mala acción que tuvieron en al inicio del día.

Para los 4 años de edad los niños desarrollan una visión de 20/20 y se desempeñan de manera normal para correr y caminar, además de lanzar objetos, cacharlos y patear como lo haría un niño de edad escolar, también descubren que hay zurdos y diestros.

Conforme usted realice su evaluación, saque ventaja de la curiosidad del niño en su vida rica en fantasías y su deseo de cooperar. Respete su intimidad, manteniéndolo cubierto. Si el niño se encuentra en una condición médica estable, ofrézcale escuchar su corazón o pulmones mientras usted lo hace. Deje al preescolar jugar con su equipo o sostenerlo, para que se sienta seguro. Para ayudar a dar al niño algún sentido de con­ trol ofrézcale opciones simples y evite procedimientos en la mano o brazo dominantes. Pueden ocurrir berrinches cuando el niño de edad preescolar percibe que no puede controlar la situación o sus resultados. Evite preguntas con respuesta de si o no. Establezca los límites de conducta si el niño se extra­ limita. Los niños de esta edad saben lo que es una conducta aceptable. Apele a su raciocinio, usted debe ser capaz de hablar con un preescolar durante una exploración ordenada. 

NIÑOS DE EDAD ESCOLAR (INFANCIA MEDIA) 

Conforme un niño ingresa al periodo de edad escolar (6 a 12 años) se vuelve mucho más analítico y capaz de la abstracción. La escuela es importante en esta etapa y las preocupaciones en cuanto a la popularidad y la presión por los compañeros ocupan una gran parte del tiempo y la energía. A esta edad, el niño puede entender causa y efecto. Aquellos con enfermedades crónicas y minusvalías pueden tomarse autoconscientes por las preocupaciones en cuanto a acoplarse con sus compañeros. En esta etapa los niños empiezan a comprender que la muerte es el final, lo que pudiese aumentar sus ansiedades en cuanto a lesiones o enfermedades. Los niños de edad escolar tendrán sus propias historias que contar acerca de la enfermedad o lesión y pueden tener sus propias ideas acerca del cuidado a recibir. Para los 8 años de edad, la anatomía y fisiología del niño son similares a las del adulto. Las niñas presentan desarrollo m am ario entre los 8 y 13 años y su periodo menstrual se inicia entre los 9 y 16 años. Los niños experimentan un aumento de volumen de sus testículos cerca de los 10 años. Los niños de esta edad 

pueden estar conscientes de su propia imagen corporal. Durante la evaluación de un niño de edad escolar, pregúntele acerca de la historia que le llevó a llamar al servicio de urgencias y déjelo describir los síntomas, más bien que centrarse en su cuidador. Explique en un lenguaje simple lo que planea hacer y responda a las preguntas del niño. Dele opciones apropiadas y control, siempre que sea posible, y provéale aliento y apoyo constantes. 

Los niños de edad escolar pueden comprender la diferencia entre dolor emocional y físico. También tienen preocupaciones acerca del significado del dolor. Deles explicaciones simples acerca de lo que está causando su dolor y qué se hará al respecto. Respete su intimidad y manténgalos cubiertos tanto como sea posible durante su exploración. Los juegos y la conversación los pueden distraer. El preguntarles acerca del estudio a menudo les ayudará a hacer más cálida la interacción. Pídales que describan su lugar, sus mascotas o sus juguetes favoritos. Pida consejo a su cuidador para elegir la distracción correcta. 

Recompensar a un niño de edad escolar después de un procedimiento médico puede ser útil para su recuperación, pero sólo provéala al concluirlo. 

ADOLESCENCIA 

Los años de adolescencia, de los 13 a los 17, pueden ser difíciles. Los adolescentes se encuentran luchando con aspectos de independencia, imagen corporal, sexualidad y presiones por sus compañeros. Los amigos son las figuras de soporte clave y éste es un periodo de experimentación y conductas de riesgo. Los adolescentes empiezan a comprender quiénes son, y desarrollan su ética y capacidad de razonar. Las relaciones pueden cambiar de los sujetos del mismo sexo a los del opuesto. Con respecto a procedimientos de RCP y para la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, una vez que se han desarrollado las características sexuales secundarias (mamas o vello facial/axilar), el niño debe ser tratado como adulto. Durante la evaluación usted de­ be abordar al paciente y alentarlo. De no hacerlo, puede causar que el adolescente perciba que se le deja a su propio albedrío, lo que puede enajenarlo y dificulta hacer una evaluación precisa o dar el tratamiento apropiado. Aliente las preguntas y participación del paciente. Aborde toda preocupación y temor. También provea información precisa, un adolescente puede aislarse y no cooperar si sospecha que usted se conduce erróneamente. Cuando haga la exploración física, respete su privacidad. De ser posible, aborde al adolescente sin la presencia de su cuidador, en especial acerca de tópicos sensibles, como la sexualidad o el uso de drogas. Si se encuentran en la escena amigos del adolescente, tal vez desee que permanezcan durante la evaluación. Deje que el paciente tenga tanto control sobre la situación 

como sea apropiado. Por supuesto, no olvide estar en guardia en cuanto a la segundad de la escena.

ANATOMÍA PEDIATRICA

LA CABEZA 

Cuando usted observa a un lactante o niño pequeño notará que tiene una cabeza grande con relación al resto del cuerpo. De hecho, la cabeza de un lactante ya tiene 66% del tamaño que presentará en a edad adulta. La gran superficie significa más masa con relación al resto del cuerpo, un factor importante para la incidencia de lesiones cefálicas en los pacientes jóvenes, que tienen que ubicar su cabeza en el punto más declive durante una caída. La lesión traumática cerebral es la principal causa de muerte o minusvalía significativa en pacientes de accidentes pediátricos. 

Debido al occipucio proporcionalmente mayor, debe tener especial cuidado cuando usted atienda la vía aérea de un niño. En uno con lesión grave menor a 3 años de edad, coloque una capa delgada de acojinamiento bajo el dorso para obtener una posición neutra. En este caso, coloque una sábana plegada bajo el occipucio para lograr la posición de husmeo. La cabeza voluminosa también implica más superficie de pérdida de calor. Siempre mantenga la cabeza de un niño cubierta para conservar su temperatura. 

Durante la lactancia, las fontanelas anterior y posterior están abiertas. Se trata de 2onas donde los huesos del cráneo del lactante no se han unido, lo que permite la compresión de la cabeza durante el proceso del parto y el rápido crecimiento cerebral. Para el momento en el que el niño alcanza los 4 meses de edad, las fontanelas posteriores se cierran; para cuando llegan al año de edad, se cierran las fontanelas anteriores. 

Las fontanelas constituyen un punto de referencia anatómica importante cuando se evalúa a un lactante enfermo o lesionado; su protrusión sugiere un aumento de la presión intracraneal; las fontanelas hundidas sugieren deshidratación. Estos trastornos se discutirán más adelante en el capítulo. 

EL CUELLO Y LA VÍA AÉREA 

Los niños tienen cuellos cortos regordetes, lo que puede dificultar percibir el pulso carotideo o ver las venas yugulares. No es de sorprender que la vía aérea de un niño pequeño también sea mucho Más pequeña que la de un adulto. El ser menor hace más susceptible la vía aérea a la obstrucción, ya sea por inhalación de un cuerpo extraño, inflamación con infección o la lengua desproporcionadamente grande del niño. Durante los primeros meses de vida los lactantes son respiradores nasales obligados y la obstrucción nasal por moco puede causar malestar respiratorio significativo. Si la epiglotis es larga o en forma de L’ y estrecha, con extensión a un ángulo de 45 grados hacia la vida aérea, lo que dificulta visualizar las cuerdas vocales durante la intubación. Por último, la parle más estrecha de la vía aérea de un niño pequeño es a nivel del cartílago cricoides, bajo las cuerdas vocales, más que a su nivel, como en los adultos; este aspecto influirá en su selección de tubos endotraqueales (TET). 

Usted debe tener una comprensión amplia de las diferencias anatómicas y fisiológicas en la vía aérea del niño para proveer el tratamiento apropiado. Con las diferencias anatómicas antes mencionadas es importante que usted recuerde lo siguiente; 

■Mantenga las narinas limpias por aspiración en los lactantes menores de 6 meses. 

■El cartílago traqueal es más blando y colapsable en comparación con un adulto; evite la hiperextensión del cuello ya que le puede causar híperflexión inversa y plegamiento de la tráquea, y también desplazar la lengua hacia atrás y crear una obstrucción de la vía aérea. 

■Mantenga la vía aérea libre de secreciones; incluso una pequeña cantidad de material particulado puede causar su obstrucción. 

■Tenga cuidado cuando maneje la vía aérea del niño, como cuando inserta adyuvantes de vía aérea; la mandíbula es más pequeña que la de los adultos y los tejidos blandos son delicados y tienden a edematizarse. En muchos casos la vía aérea de un niño se puede mantener permeable por una posición correcta, lo que así elimina la necesidad del uso de adyuvantes de vía aérea (esto es, vías aéreas orales o nasales). 

El aparato respiratorio 

En proporción, el volumen tidal de los niños es ligeramente menor que en adultos. Sin embargo, la demanda metabólica de oxígeno en los niños es doble. Además, su capacidad funcional residual es más pequeña, con el resultado de una reserva de oxígeno proporcionalmente menor. La capacidad funcional residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones después de la exhalación, también conocida como reserva de oxígeno. 

Un lactante respira más rápido que un niño de mayor edad. Los pulmones del niño crecerán y se desarrollarán mejor para manejar el intercambio de oxígeno conforme avanza la edad. Una frecuencia respiratoria de 30 a 60 por minuto es normal en los recién nacidos, en tanto se espera que los adolescentes tengan frecuencias respiratorias más cercanas al rango del adulto.

La frecuencia respiratoria y demanda de oxígeno mayores necesarias para cubrir la elevada tasa metabólica de los lactantes y niños los ubica en un mayor riesgo de los efectos de productos tóxicos inhalados. Los niños general inhalan una cantidad proporcionadamente
de vapores tóxicos que los adultos y presentan síntomas más rápido. 

Los lactantes usan poco sus músculos torácicos para la expansión durante la inspiración; utilizan el diafragma (respiradores abdominales). Cualquier cosa que haga presión sobre el abdomen de un lactante o niño pequeño puede impedir el movimiento del diafragma y causar afección respiratoria. Los niños pequeños también experimentan fatiga muscular mucho más rápido que los de mayor edad, lo que puede llevarlos a la insuficiencia respiratoria si tienen que respirar forzadamente durante periodos prolongados. 

Usted debe estar al tanto de que los lactantes y niños, en especial durante la insuficiencia respiratoria, son altamente susceptibles a la hipoxia, por su capacidad funcional residual disminuida, aumento de demanda de oxigeno y fácil fatiga de músculos respiratorios. Los lactantes y niños presentarán hipoxia rápidamente con la apnea. y el uso ineficaz de un sistema de bolsa para auxiliar la ventilación, y pueden tender al colapso cardiovascular. Use una bolsa más grande, si se requiere, para ventilar a un paciente pediátrico, pero con solo la suficiente presión para alcanzar una elevación visible de la pared torácica, para evitar un neumotórax. El volumen de la bolsa no debe ser menor de 450 a 500 mL. 

EL APARATO CARDIOVASCULAR 

Es importante que usted conozca los rangos normales de la frecuencia del pulso cuando evalúa niños, porque su aumento es el método principal de su cuerpo para compensar una disminución de la oxigenación Los niños dependen principalmente de su frecuencia del pulso para mantener un gasto cardiaco adecuado. La frecuencia del pulso no lactante puede ser de 200 latidos/ min o más si el cuerpo necesita compensar una lesión o enfermedad. 

Los niños tienen reservas cardiacas limitadas, pero vigorosas. En proporción, tienen un volumen de sangre circulante mayor en comparación con los adultos; sin embargo, su volumen sanguíneo absoluto es menor, de casi 70 mL/kg. La capacidad de un niño de constreñir sus vasos sanguíneos (vasoconstricción) les provee la capacidad de mantener sus órganos vitales bien perfundidos. 

Debido a que el volumen sanguíneo circulante de un niño es grande en comparación con el de los adultos, cuando está lesionado puede mantener su tensión arterial duran­ te periodos mayores, aunque aun se encuentre en choque (hipoperfusion) En otras palabras, proporcionalmente puede ocurrir un mayor volumen de pérdida sanguínea en el niño antes de que presente hipotensión. 

Sospeche un choque cuando un lactante o niño muestre taquicardia. La bradicardia, sin embargo, suele indicar hipoxia grave y debe tratarse de manera intensiva. Recuerde que la hipotensión, cuando se presenta en un niño, es un signo ominoso y a menudo indica un paro cardiopulmonar inminente.

La constricción de los vasos sanguíneos puede ser tan intensa que el riego sanguíneo a la periferia del cuerpo disminuya. Los signos de vasoconstricción pueden incluir pulsos periféricos débiles (por ejemplo, el radial), retraso del llenado capilar (en niños menores de 6 años) y extremidades pálidas y frías. 

EL CORAZÓN 

La circulación del feto es muy diferente de la del recién nacido, y las grandes fuerzas derechas en el electrocardiograma (ECG) son normales en lactantes pequeños. Durante el primer año de vida, el eje y los voltajes del ECG cambian para reflejar el predominio del ventrículo izquierdo. El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca en lactantes y niños pequeños, quienes tienen una capacidad relativamente escasa de aumento del volumen sistólico, lo que se refleja en sus frecuencias de pulso normales (mayores en recién nacidos que en los de edad más avanzada y adul­ tos) y la respuesta de la frecuencia al estrés fisiológico y la hipovolemia. 

El mediastino de los pacientes pediátricos es más móvil que el de los adultos, algo importante de recordar cuando usted atiende un traumatismo pediátrico o casos de abuso, debido a que estos pacientes tienen alto riesgo de lesión de los órganos mediastínicos que pueden no ser evidentes de inmediato a la exploración. El taponamiento cardiaco se puede presentar con menor sonoridad de los ruidos cardiacos, en tanto las contusiones cardiacas pueden causar arritmias. 

EL SISTEMA NERVIOSO 

El sistema nervioso se desarrolla de manera continua durante la niñez. Hasta que está por completo desarrollado, el tejido neural y la vasculatura son frágiles, fáciles de dañarse y susceptibles a hemorragia por lesión. El cerebro y la médula espinal no están tan bien protegidos por el cráneo y la colum na vertebral en desarrollo. 

Debido a que el cerebro y la médula espinal están menos protegidos, se requiere menor fuerza para causar lesiones en ambas estructuras en los niños que en los adultos. Las lesiones cerebrales en los niños pequeños, cuando ocurren, son frecuentemente más devastadoras. 

El espacio sub aracnoideo en un niño es relativamente más pequeño que el de m adulto, lo que provee un menor efecto de acojinamiento para el cerebro. Las equimosis y el daño cerebral pueden ser resultado de un impulso de la cabeza, como se observa en el “síndrome de niño maltratado”. El cerebro pediátrico también requiere casi el doble del riesgo sanguíneo que el del adulto, lo que hace significativas incluso a las lesiones menores, requerimiento que aumenta el riesgo de hipoxia. Las lesiones cefálicas aumentan mucho por la hipoxia e hipotensión, lo que produce un daño continuo. 

El cerebro continúa desarrollándose después del nacimiento. Conforme madura, las respuestas del lactante al ambiente, los estímulos externos e incluso el dolor, se tornan más organizadas y con un propósito. Se puede apreciar la rapidez del desarrollo cerebral al comparar las habilidades e interacciones de un lactante de 4 días cuyo repertorio se limitaacomer,donniryevacuar,ylosdeunniñode4meses de edad que sonríe socialmente, gira sobre sí mismo y juega con una sonaja, así com o aquel de 12 meses de edad que camina, empieza hablar y expresa sus preferencias por personas y actividades. 

LA COLUMNA VERTEBRAL 

La columna vertebral se desarrolla junto con el niño. Cuando es más pequeño, el fulcro de la columna cervical (o punto de flexión) es más alto, cerca de C1-C2, porque la cabeza es más pesada. Conforme el niño crece, el fulcro desciende hasta el “nivel del adulto”, entre C5 y C7. Un lactante que sufre un traumatismo contundente de la cabeza que involucre fuerzas de aceleración y desaceleración está en alto riesgo de una lesión raquídea cervical alta fatal. En comparación, un niño de edad escolar que experimenta la misma lesión, probablemente sufre una lesión raquídea cervical más baja y pueda presentar parálisis. 

Por fortuna, las fracturas vertebrales y las lesiones de la médula espinal son raras en los niños pequeños. Los ligamentos y las cápsulas articulares raquídeas son más laxos en niños que en adultos, lo que les da mayor movilidad y el fenómeno de lesión medular en ausencia de fractura ósea vertebral identificable o dislocación. Los cuerpos vertebrales también están alineados en la cara anterior y pueden deslizarse hacia adelante, lo que potencialmente causa daño de la médula espinal con la flexión anterógrada significativa. 

Las lesiones raquídeas torácicas y lumbares también se encuentran relativamente en rara ocasión, hasta que un niño participa en actividades de adulto, como conducir un automóvil y bucear. No obstante, estas lesiones se observan en niños en relación con mecanismos específicos, por ejemplo, las lesiones de la columna lumbar relacionadas con cinturones de seguridad (a menudo vinculadas con lesiones abdominales) y fracturas por compresión debidas a la carga axial en una caída. Cuando usted enfrenta un mecanismo de lesión (M L) significativo, la conducta más segura es asumir que el niño tiene una lesión de la columna cervical y transportarlo con precauciones de inmovilización cervical. 

ABDOMEN Y PELVIS 

Las lesiones abdominales son la segunda causa de traumatismo grave en niños (después de las cefálicas). Los órganos abdominales están situados más anteriormente. Como resultado, tienen menor protección de las costillas y están más cerca entre si en comparación con un adulto. Además, los órganos como el hígado y el bazo son relativamente grandes, lo que los hace vulnerables a los traumatismos no penetrantes. La aparición de distensión abdominal en un lactante se debe a dos factores: los músculos débiles de la pared abdominal y el mayor tamaño de los órganos sólidos. 

El hígado y el bazo se extienden por debajo de la parrilla costal en los niños pequeños y. por lo tanto, no tienen tanta protección ósea como los adultos. Estos órganos presentan un riego sanguíneo abundante, de manera que su lesión puede causar grandes pérdidas sanguíneas. Los riñones también son más vulnerables a las lesiones en los niños, porque son más móviles y tienen menor sostén que en los adultos. Por último, el duodeno y el páncreas posiblemente se lesionen en accidentes con manubrios de bicicleta. Conforme el niño crece, los órganos se toman más proporcionados y mejor protegidos. Mientras tanto, recuerde que incluso las fuerzas al parecer insignificantes pueden causar una lesión interna grave y que son frecuentes las lesiones de órganos múltiples.

Las fracturas pélvicas son relativamente raras en los niños pequeños y, en general, se observan sólo con *ML de alta energía. El riesgo de fractura pélvica aumenta en la adolescencia, cuando el esqueleto y los M L se vuelven más parecidos a los de los adultos. 

EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 

Para alcanzar la talla de adulto se requiere de un crecimiento óseo activo. Las placas de crecimiento (centros de osificación) de los huesos de un niño están formadas por cartílago, son relativamente débiles y fáciles de fracturar. Como consecuencia, los huesos de los niños en crecimiento son más débiles que sus ligamentos y tendones, lo que hace más frecuentes las fracturas que los esguinces. Las dislocaciones articulares sin fracturas vinculadas no son comunes. Los huesos terminan su crecimiento en diferentes momentos, pero casi todas las placas de crecimiento estarán cerradas ya avanzada la adolescencia. 

Se pueden observar fracturas de placas de crecimiento con ML de baja energía y tal vez carezcan del grado de hipersensibilidad. edema y equimosis que suelen vincularse con un hueso roto. Inmovilice todos los esguinces y las sospechas de fractura; las lesiones de las placas de crecimiento pueden causar un deficiente desarrollo óseo. 

EL TÓRAX Y LOS PULMONES 

El traumatismo de tórax es la tercera causa principal de lesión grave en pediatría. El tórax de un niño es bastante delgado, con menos musculatura y grasa subcutánea para proteger costillas y órganos. Sin embargo, las costillas de los niños son más plegables y flexibles que las de un adulto, lo cual puede llevar a lesiones intratorácicas significativas con mínimos datos externos. Los niños a menudo tienen menos fracturas costales y eventos de tórax inestable, pero las lesiones de los órganos torácicos pueden ser más graves, debido a la caja costal plegable y el tejido pulmonar frágil, más fáciles de comprimir durante los traumatismos contusos. Como consecuencia, los niños son más vulnerables que los adultos a las contusiones pulmonares, el taponamiento cardiaco y la rotura del diafragma. Los pulmones también son susceptibles al neumotórax por presiones excesivas durante la ventilación con bolsa y mascarilla.

La delgada pared torácica hace fácil escuchar los ruidos cardiacos y pulmonares; sin embargo, a menudo se pasan por alto procesos de neumotórax e intubaciones esofágicas por los ruidos fácilmente transmitidos a través del tórax. La caja costal es más distensible. lo que permite observar mejor las retracciones. 

Asegúrese de buscar signos de lesiones torácicas en un niño con sospecha de traumatismo del tórax, pero recuerde que los signos de neumotórax o hemotórax en los niños a menudo son sutiles. Tal vez no se observen signos, como la distensión de las venas yugulares, y puede ser difícil determinar la desviación traqueal. 

SISTEMA TEGUMENTARIO 

En comparación con los adultos, los lactantes y niños tienen una piel más delgada y elástica, una mayor área de superficie corporal total (ASCT)/peso y menos tejido subcutáneo (grasa). 

Los factores previos contribuyen a lo siguiente:


■Mayor riesgo de lesión después de la exposición a 

extremos de temperatura.


■Mayor riesgo de hipotermia (puede complicar los 

esfuerzos de reanimación y la deshidratación). 

■Mayor gravedad de las quemaduras. 

- Muchas quemaduras que de ordinario se clasificarían como menores o moderadas en los adultos, son graves en los niños. 

Los lactantes y niños pequeños con una superficie corporal relativamente grande tienen predisposición a la hipotermia.

DIFERENCIAS METABÓLICAS 

Lactantes y niños tienen reservas limitadas de glucógeno y glucosa, que rápidamente se consumen como resultado de una lesión o enfermedad. Usted debe mantener un alto índice de sospecha de hipoglucemia y verificar la cifra de glucosa en sangre en cualquier paciente con letargo, convulsiones y disminución de la actividad. Puesto que se requiere glucosa para producir energía y ésta, a su vez, es necesaria para mantener la temperatura corporal, los niños son altamente susceptibles a la hipotermia; el riesgo de ésta aumenta por el gran cociente de ASCT/|>eso del niño. Cuando usted evalúa y trata a un recién nacido (neonato) debe recordar que estos pequeños lactantes carecen de la capacidad de presentar calosfríos, una de las formas del cuerpo de producir calor. La hipotermia constituye un riesgo grave y puede predisponer al recién nacido a la hemorragia intracraneal espontánea. 

La hipovolemia significativa y los trastornos electrolíticos son también más frecuentes en los niños, como resultado de vómito y diarrea graves. 

Es crítico mantener la temperatura del niño durante su transpone y tomar las medidas para prevenir la pérdida de calor corporal. Para conservar el calor corporal asegúrese de cubrir la cabeza del niño que, debido a su tamaño proporcionalmente más grande, es una fuente de pérdida significativa de calor. Los recién nacidos que requieren reanimación intensiva después del nacimiento no deben calentarse demasiado, porque esto puede empeorar su evolución neurológica. 

Uso del Triángulo de Evaluación Pediátrica para formarse una impresión general


Después de garantizar la seguridad de la escena, el primer paso en la evaluación primaria de cualquier paciente empieza con su impresión general de cómo se encuentra (la clasificación de “enfermo o no enfermo”). Se perfeccionó un recurso de evaluación, llamado Triangulo de Evaluación  pediátrica (TEP).

el TEP se estandariza este abordaje al incluir tres elementos: el aspecto del niño, su esfuerzo ventilatorio y circulación, que colectivamente dan una imagen clínica precisa de su estado cardiopulmonar y nivel de conciencia. Esta evaluación de 15 a 30 s se realiza antes de los ABC y no requiere tocar al paciente. Se aplica un abordaje rápido sistemático, sin intervención, de observación de un niño enfermo o lesionado, y ayuda a establecer la urgencia del tratamiento o transporte. 

Aspecto 

El primer elemento del TEP es el aspecto del niño. En muchos casos este es el factor más importante para determinar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de tratamiento y la respuesta a éste. El aspecto refleja lo adecuado de la ventilación, oxigenación, perfusión cerebral, homeostasia corporal y función del sistema nervioso central (SNC). Las siglas mnemotécnicas TICLS (tickles, del inglés = cosquillas) recalcan las características más importantes del aspecto de un niño: tono, interactividad, consolabilidad. mirada o búsqueda, y expresión verbal o llanto.

Un aspecto anormal puede ser resultado de numerosas anomalías fisiológicas subyacentes. Un niño puede mostrar datos de oxigenación o ventilación inadecuadas, como ante urgencias respiratorias; una perfusión cerebral inadecuada, como en las urgencias cardiovasculares; anomalías sistémicas o trastornos metabólicos. como envenenamientos, infecciones o hipoglucemia; o una lesión cerebral aguda o crónica. En un evento, un niño con un aspecto notoriamente anormal requiere intervenciones inmediatas de respaldo de la vida y transporte. El resto del TEP. esfuerzo respiratorio y circulación. más la sección manual de la evaluación primaria (determinación de ABC) pueden ayudarle a identificar la causa del aspecto anormal y determinar la gravedad de su enfermedad, así como su necesidad de tratamiento y transporte. 

Esfuerzo respiratorio 

El esfuerzo respiratorio de un niño a menudo constituye una mejor evaluación de su estado de oxigenación y ventilación que la auscultación o determinación de su frecuencia respiratoria. El esfuerzo respiratorio refleja el intento del niño por compensar anomalías en la oxigenación y ventilación y, por lo tanto, es un índice del intercambio de gases La evaluación sin contacto manual del esfuerzo ventilatorio incluye escuchar ruidos anormales de la vía aérea y buscar signos de mayor esfuerzo respiratorio.

Algunos ruidos anormales de vía aérea pueden escucharse sin estetoscopio e indican la posible fisiología y localización anatómica del problema respiratorio. Por ejemplo, el ronquido, la voz amortiguada o ronca, o el estridor (un sonido áspero de tono alto durante la inspiración, por obstrucción parcial alta de la vía aérea) pueden indicar obstrucción a nivel de la orofaringe, de la glotis o de estructuras supraglóticas. o de estructuras subglóticas, respectivamente. Tal obstrucción de la vía aérea alta puede ser producto de laringotraqueo- bronquitis, infecciones bacterianas de las vías respiratorias altas, sangrado o edema. 

Se sugiere la obstrucción de la \ia aérea baja por un quejido anormal o sibilancias. El quejido es una forma de presión espiratoria terminal positiva propia, una manera de distender los sacos aéreos respiratorios inferiores o alvéolos para pro­ mover el máximo intercambio de gases. El quejido implica exhalar a través de una glotis parcialmente cerrada. Este ruido breve de tono bajo se escucha mejor al final de la exhalación y a menudo se confunde con el sollozo. El quejido sugiere hipoxia moderada a grave y se observa en trastornos bajos de la vía aérea, como neumonía y edema pulmonar. Refleja un mal intercambio de gases debido a la presencia de liquido en la vía aérea baja y los sacos alveolares. Las sibilancias constituyen ruidos de tono musical causados por el paso forzado. 

de aire a través de una vía aérea pequeña, constreñida o parcialmente bloqueada. A menudo ocurre sólo durante la exhalación, pero puede presentarse durante la inspiración y espiración en las crisis graves de asma. Aunque este mido a menudo se escucha sólo por auscultación, la obstrucción grave puede causar sibilancias audibles incluso sin estetoscopio. 

La posición anormal y las retracciones constituyen signos físicos de aumento del esfuerzo respiratorio, que pueden fácilmente evaluarse sin tocar al paciente. Un niño en la posición de husmeo está tratando de alinear los ejes de la vía aérea para mejorar su permeabilidad y aumentar el flujo de aire.

Tal posición a menudo refleja una grave obstrucción alta de la vía aérea. El niño que rechaza acostarse o se inclina hacia adelante con los brazos extendidos en (posición de trípode) está creando una ventaja mecánica óptima para usar los músculos accesorios de la respiración.

Las retracciones costales representan el reclutamiento de músculos accesorios de la respiración para proveer “mayor potencia muscular” para introducir aire a los pulmones ante una lesión de la vía aérea o enfermedad pulmonar. Para observar de manera óptima las retracciones, exponga el tórax del niño. Las retracciones son una medida más útil del esfuerzo respiratorio en los niños que en los adultos, porque la pared torácica de los primeros es menos musculosa, por lo que la excursión interna de la piel y los tejidos blandos entre las costillas es más visible. Las retracciones costales pueden ser evidentes en la región supraclavicular, la región intercostal o la región subesternal.

Otras formas de retracciones que se observan sólo en los lactantes es el balanceo de la cabeza, el uso de los músculos del cuello para ayudar a la respiración durante la hipoxia grave. El lactante extiende el cuello mientras inhala y después deja que la cabeza se incline hacia adelante durante la exhalación. El aleteo nasal es la abertura exagerada de las 

narinas durante la inspiración laboriosa e indica una hipoxia moderada a grave. 

Combine las características del esfuerzo respiratorio, los ruidos anormales de la vía aérea, la posición anormal, las retracciones y el aleteo nasal para hacer su evaluación general del estado de oxigenación y ventilación de un niño. 

Junto con el aspecto del niño, su esfuerzo respiratorio sugiere la gravedad de la enfermedad y la posibilidad de que la causa se encuentre en la vía aérea o que se trate de un proceso respiratorio. 

Circulación cutánea 

La meta de una evaluación circulatoria rápida es determinar lo adecuado del gasto cardiaco y la perfusión central. Cuando el gasto cardiaco disminuye, el cuerpo responde desviando la circulación de zonas no esenciales (p. ej., la piel) hacia órganos vitales. Por lo tanto, la circulación de la piel refleja el estado total de la circulación central. Las tres características consideradas cuando usted valora la circulación son palidez, veteado, y cianosis
La palidez puede ser el signo inicial de una mala circulación, o incluso el único signo visual en un niño con choque compensado. Indica vasoconstricción refleja periférica, que está desviando sangre hacia el centro del cuerpo. La palidez puede también indicar anemia o hipoxia. 

El veteailií refleja inestabilidad vasomotora en los lechos capilares, que se muestra por zonas en parches de vasoconstricción y vasodilatación. Puede también ser una respuesta fisiológica del niño ante un ambiente frío. 

La cianosis, una decoloración azul de la piel y las membranas mucosas, es el índice visual más extremo de mala perfusión u oxigenación. La acrocianosis, presencia de manos o pies azules en un lactante menor de dos meses, es diferente de la cianosis: se trata de un signo normal cuando un lactante pequeño tiene frío. La cianosis real se observa en la piel y las membranas mucosas, y es un dato tardío de insuficiencia respiratoria o choque. 

Después de valorar el aspecto del niño y el esfuerzo ventilatorio, recorra virtualmente su piel y membranas mucosas en busca de palidez, veteado y cianosis. Usted puede entonces combinar las tres piezas del TEP para calcular la grave­ dad de la enfermedad y determinar la posible causa patológica subyacente. Por ejemplo, un niño con aspecto normal y mala circulación puede estar en choque por una causa cardiovascular. 

SUFRIMIENTO, INSUFICIENCIA Y PARO RESPIRATORIOS 

Cuando usted enfrenta una urgencia respiratoria, el primer paso es determinar la gravedad de la afección: ¿Se encuentra el paciente en sufrimiento, insuficiencia o paro respiratorio? Tenga en mente las diferencias anatómicas y fisiológicas respiratorias cuando aborde a un niño. 

El sufrimiento respiratorio abarca un mayor esfuerzo respiratorio para mantener la oxigenación, ventilación o ambas; esto es. se trata de un estado compensado donde el mayor esfuerzo respiratorio produce un adecuado intercambio de gases pulmonares. Los puntos distintivos del sufrimiento respiratorio, que se clasifica como leve, moderado o grave, son las retracciones (suprarrenales, intercostales, subcostales), la respiración abdominal, el aleteo nasal y el quejido. 

Un paciente con insuficiencia respiratoria ya no puede compensar el problema patológico anatómico subyacente con aumento del esfuerzo respiratorio, por lo que ocurren hipoxia, retención de dióxido de carbono, o ambos. Los signos de la insuficiencia respiratoria pueden incluir disminución o ausencia de las retracciones por fatiga de los músculos de la pared torácica, alteración del estado mental por ventilación y oxigenación inadecuadas del cerebro, y una frecuencia respiratoria anormalmente baja.

La insuficiencia respiratoria es un estado descompensado que requiere intervención urgente para asegurar la oxigenación y ventilación adecuadas y prevenir el paro respiratorio. No tema asistir a las ventilaciones en este punto si usted juzga que el volumen tidal o el esfuerzo respiratorio son inadecuados. 

El paro respiratorio indica que el paciente no está res­ pirando de manera espontánea. Administre de inmediato ventilación con bolsa y mascarilla y oxigeno complementa­ rio para prevenir el avance hasta el paro cardiopulmonar. La reanimación de un niño con paro respiratorio a menudo tiene éxito, en tanto en uno con paro cardiopulmonar por lo general fracasa. 

Por la combinación de tres componentes de TEP usted puede determinar la gravedad de la enfermedad antes de incluso de tocar al paciente. El aspecto del niño le dará claves acerca de lo adecuado de la oxigenación de SNC y la ventilación. Si un niño con problemas respiratorios está somnoliento, asuma que tiene hipoxia. Evalúe el esfuerzo respiratorio al observar la posición de comodidad del paciente, la presencia o ausencia de retroacciones, quejido o aleteo nasal. Un paciente que prefiere sentarse recto en la posición de husmeo o usa sus brazos para respaldarse, está tratando de hacer óptima la mecánica respiratoria. Las retracciones profundas señalan el uso de músculos accesorios de la respiración para movilizar el aire. La evaluación de la circulación en cuanto a la presencia de palidez o cianosis le dará información adicional sobre lo adecuado de la oxigenación. 

Ante una urgencia respiratoria, céntrese en la vía aérea y respiración del niño, evalúe la vía aérea auscultando en busca de estridor pacientes despiertos o revisando en cuanto a obstrucción en aquellos obnubilados. Evalúe la respiración determinando la frecuencia respiratoria del niño, auscultando los pulmones en cuanto al ingreso adecuado de aire y ruidos respiratorios anormales, y verifican­ do las lecturas de oximetría de pulso. Una frecuencia respiratoria muy lenta puede ser más preocupante que una que es muy alta para la edad del niño. La frecuencia de ruidos respiratorios anormales puede permitir identificar la anomalía anatómica o patológica o sugerir un posible diagnóstico. Por ejemplo, las sibilancias difusas simétricas implican broncoespasmo y una posible asma, en tanto los roncus difusos, estertores y sibilancias en un lactante o un niño en la edad de caminar son signos típicos de inflamación de vías aéreas bajas, relacionada con bronquitis. La presencia de estridor en el contexto de campos pulmonares limpios es compatible con una obstrucción alta de la vía aérea a menudo en un paciente con laringo traqueo bronquitis. El ingreso deficiente de aire con disminución de los ruidos respiratorios es un signo ominoso que debe a abordarse de inmediato. Determine la saturación de oxígeno por evaluación de la oximetría de pulso en un dedo o artejo o. en un niño pequeño, en un pie. 

Su determinación de que el paciente se encuentra en sufrimiento, insuficiencia o paro respiratorio dirigirá sus siguientes pasos al indicar la urgencia de tratamiento y transpone. Usted puede obtener el historial SAMPLE en la escena o durante el transpone, dependiendo de la estabilidad del paciente. 

Casi todos los pacientes pediátricos con una manifestación respiratoria principal tendrán sufrimiento respiratorio y requerirán sólo tratamiento sintomático. Deje que el niño asuma la posición de comodidad y provéale oxígeno complementario. La opción del método de administración de oxígeno dependerá de la gravedad de la afección y el grado de desarrollo del niño. Los más pequeños pueden agitarse por la presencia de una cánula nasal o una mascarilla facial. Debido a que el llanto y la agitación aumentan las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno, usted debe sopesar los beneficios de este tratamiento con su costo potencial. El permitir que un cuidador administre oxígeno de flujo libre a un niño tranquilo en edad de caminar puede ser su mejor opción, si éste no muestra signos de insuficiencia respiratoria. 

Conforme el niño se fatiga, el sufrimiento respiratorio puede avanzar hasta la insuficiencia. Como parte de su revaluación, vigile electrónicamente la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria y el grado de saturación de oxígeno del paciente. Un cambio o tendencia significativos en cualquiera de esas variables requiere atención rápida. Usted también debe hacer revaluaciones frecuentes para determinar los efectos de su tratamiento. 

URGENCIAS DE LA VÍA AÉREA ALTA 

Aspiración u obstrucción por un cuerpo extraño Los lactantes y niños en edad de caminar exploran su ambiente llevando objetos a su boca, con el resultado de un alto riesgo de aspiración de cuerpo extraño. Cualquier objeto o articulo alimentario pequeño nene el potencial de obstruir la estrecha tráquea de un niño pequeño. Cacahuates, hot dogs, uvas, globos y pequeños juguetes o fragmentos de ellos son causas frecuentes de obstrucción. Los cuerpos extraños deglutidos también pueden causar sufrimiento respiratorio en lactantes y niños pequeños porque un cuerpo extraño rígido en el esófago puede comprimir la tráquea relativamente plegable. Además, la lengua, debido a su gran tamaño con relación a la vía aérea alta, con frecuencia causa obstrucción leve de la vía respiratoria con disminución del nivel de conciencia (NDC) y del tono muscular. 

Sospeche aspiración de un cuerpo extraño cuando encuentre signos de obstrucción leve o grave de la vía aérea durante la evaluación primaria. Un paciente despierto con estridor, aumento del esfuerzo respiratorio y buen color en el TEP tiene una obstrucción alta leve de la vía aérea. La auscultación puede revelar un ingreso de aceptable a bueno de aire y la presencia de sibilancias unilaterales le sugerirá un cuerpo extraño alojado en el bronquio principal. En contraste, un paciente con obstrucción grave de la vía aérea posiblemente se encuentre cianótico e inconsciente cuando usted arriba, debido a la hipoxia intensa. Si el niño tiene esfuerzo respira­ torio espontáneo usted oirá un ingreso deficiente de aire, pero tal vez no perciba el estridor por el flujo de aire mínimo a través de la tráquea. Un historia l SAMPLE típico de la aspiración de un cuerpo extraño revelará a un niño antes sano con inicio súbito de tos, sofocación o arcada mientras comía o jugaba. 

El tratamiento inicial de la obstrucción leve de la vía aérea implica dejar que el paciente asuma una posición de comodidad, la provisión de oxígeno complementario, según se tolere, y el transporte a una instalación para el tratamiento apropiado. Evite agitar al niño, porque ese estímulo puede empeorar la situación. Se requiere vigilancia continúa y revaluación más frecuente para asegurar que el problema no avance hacia una obstrucción grave de la vía aérea. 

Alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño en lactantes que no responden

 Como en el adulto y el niño, si el lactante pierde el estado de vigilia busque en el interior de su boca. Si observa el objeto, retírelo. Si no. inicie la RCP con 30 compresiones de tórax (15 compresiones si hay dos rescatistas presentes y el paciente es un lactante o niño). También, si no hay pulso o si la frecuencia del pulso es menor de 60 latidos/min, empiece la RCP. Continúe el proceso de compresión, siempre observando la boca e intentando las ventilaciones hasta que se alivie la obstrucción. Después, evalúe el pulso. 

Alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño en los niños La maniobra de impulso abdominal (también llamada maniobra de Heimlich) es el método más eficaz de desalojo de un objeto fuera de la vía aérea de manera forzada en un adulto o niño que responde. Este método pretende aumentar la presión en el tórax, creando una tos artificial que puede expulsar un cuerpo extraño fuera de la vía aérea. Haga uso de esta maniobra hasta que se expulse el objeto que obstruye o el niño deje de tener respuesta, a continuación, colóquelo cuidadosamente en posición supina y realice 30 compresiones de tórax (15 cada uno si hay dos rescatistas presentes y el paciente es un lactante o niño), y después, abra la vía aérea y busque dentro de la boca. Debe intentar retirar el cuerpo extraño sólo si lo puede ver. Después de observar dentro de la boca, intente ventilar al paciente. Si la primera ventilación no produce una elevación visible de la pared del tórax, abra de nuevo la vía aérea y reinténtela. Si ambos intentos no producen una elevación visible de la pared del tórax, continúe las compresiones torácicas. Si usted no puede aliviar una obstrucción grave de la vía aérea en un paciente sin repuesta con las técnicas básicas antes discutidas, debe proceder con la laringoscopia directa (visualización de la vía aérea con un laringoscopio para el retiro del cuerpo extraño). Inserte la hoja del laringoscopio en la boca del paciente. Si usted observa el cuerpo extraño, retírelo cuidadosamente de la vía aérea alta con pinzas de Mc gill, un tipo especial de pinzas curvas. 

A continuación se enlistan los pasos para el retiro de una obstrucción de vía aérea alta con pinzas de Mc gill: 

1. Con la cabeza del paciente en posición de husmeo, abra su boca e inserte la hoja del laringoscopio. 

2. Visualice la obstrucción y retire el objeto con las pin­ zas de Mc gill. 

3. Retire el objeto con las pinzas de Mc gill.

 4. Intente ventilar al paciente. 

ANAFILAXIA 

La anafilaxia es una lesión alérgica que potencialmente pone en riesgo la vida; se desencadena por la exposición a un antígeno (proteína extraña). Los alimentos, en especial, nueces, ostras, huevos y leche, y los piquetes de abeja, son de las causas más frecuentes, si bien también puede ocurrir por antibióticos y otros medicamentos. La exposición al antígeno estimula la secreción de histamina y otros mediadores químicos vaso activos por los leucocitos, que llevan a la afección de múltiples órganos, aparatos y sistemas. El inicio de los síntomas, en general, ocurre de inmediato después de la exposición y puede incluir ronchas, insuficiencia respiratoria, compromiso circulatorio y síntomas gastrointestinales(vómito, diarrea, dolor abdominal ). 

Aunque un niño con anafilaxia leve puede experimentar sólo algunas sibilancias. uno con anafilaxia grave puede estar en insuficiencia respiratoria y choque cuando usted arriba. El TEP puede revelar a un niño ansioso (muchos adultos describen una sensación de catástrofe inminente al inicio de la anafilaxia). En la anafilaxia grave, el niño puede dejar de tener respuesta por insuficiencia respiratoria y choque. Pudiese presentar mayor esfuerzo respiratorio por edema de vías respiratorias altas o broncoespasmo y mala circulación. La evaluación primaria por lo general revelará ronchas, con otros datos que incluyen potencialmente el edema de los labios y la mucosa oral, estertores, sibilancias, o ambos, y disminución del pulso. Si el niño presenta una alergia conocida, el historial SAMPLE puede revelar un contacto reciente o la ingestión del agente potencialmente causal (.incluido el consumo de alimentos preparados que contienen cantidades mínimas de huevo, nueces y leche, en la guardería o escuela). 

El tratamiento “estándar ideal" de la anafilaxia es con epinefrina. El efecto agonista a de esta sustancia disminuye el edema de vía aérea por vasoconstricción y mejora la circulación al incrementar la resistencia vascular periférica. Su efecto agonista p causa broncodilatación. con el resultado de una mejor oxigenación y ventilación. La epinefrina debe administrarse por vía intramuscular (IM) a dosis de 0.01 mg/kg de una solución 1:1 000 hasta un máximo de 0.3 mg, que puede repetirse según sea necesario cada 5 min. Si se requieren varias dosis, el niño tal vez necesite su administración por goteo continuo IV. Además de la epinefrina, el tratamiento de la anafilaxia debe incluir oxígeno complementario, reanimación del choque con soluciones, difenhidramina por su electo antihistamínico (dosis de 1 a 2 m g/kg/lV hasta un máximo de 50 mg) y broncodilatadores para la sibilancias. 

Muchos niños con antecedente de anafilaxia habrán sido tratados con epinefrina 1M por su cuidador, antes de la activación del SMU. Dada la semivida breve del fármaco, el niño debe transportarse a un hospital incluso cuando es encontrado asintomático a su arribo. 

ASMA 

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños y la manifestación respiratoria más vista por los proveedores de atención prehospitalaria. Se calcula que de 5 a 10% de los niños están afectados por el asma y muchos de ellos se tratarán en el SU. Estudios recientes indican que la incidencia y mortalidad de esa enfermedad están aumentando. 

En el asma, enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, tres componentes principales llevan a la obstrucción y el mal intercambio de gases: broncoespasmo, producción de moco e inflamación de vía aérea. La inflamación de la vía aérea inferior produce hipoxia por desequilibrio de la ventila* ion-perfusión, una situación en que la sangre que fluye a partes del pulmón está mal oxigenada. Los desencadenantes de las crisis de asma incluyen infecciones respiratorias altas, alergias ambientales, exposición al frío, cambios en el clima y el tabaquismo pasivo. Los signos clínicos incluyen tos frecuente, sibilancias y los más generales de insuficiencia respiratoria. 

La evaluación primaria de un niño con una exacerbación aguda del asma vanará con base en el grado de obstrucción y la presencia o ausencia de fatiga respiratoria. Un niño con sufrimiento respiratorio leve a moderado estará despierto y alerta, a veces con preferencia por la posición sentada. Aunque el mayor esfuerzo ventilatorio será evidente por la presencia de retracciones y aleteo nasal, la circulación parecerá normal. La disminución del estado de alerta, la adopción de la posición de trípode, las retracciones profundas y la cianosis, son signos de sufrimiento respiratorio grave y una inminente insuficiencia respiratoria. La evaluación primaria revelará disnea, según se evidencia por la incapacidad de hablar con oraciones completas, aumento de la frecuencia respiratoria, prolongación de la fase espiratoria y sibilancias a la auscultación. La sibilancias espiratorias aisladas pueden escucharse en los pacientes con crisis de asma leve a moderado, pero se perciben a la inspiración y espiración en los pacientes con enfermedad moderada a grave. La disminución del movimiento de aire y la ausencia de sibilancias en una persona con asma que ha activado al sistema SMU sugiere obstrucción grave de vía aérea baja y fatiga respiratoria, e indica la necesidad de tratamiento inmediato para prevenir un paro respiratorio. 

El historial SAMPLE de un paciente con sospecha de asma debe revelar una frecuencia y gravedad de las crisis previas de asma, según se refleja por las consultas a SU y hospitalizaciones. Un paciente que antes se hospitalizó en una unidad de cuidados intensivos o se intubó por asma tiene mayor riesgo de ataques graves e incluso tal vez fatales. El antecedente de uso de medicamentos debe permitir identificar cualquier tratamiento preventivo (de control) y de rescate administrado por el proveedor de atención antes de su arribo. Los esteroides inhalados son los medicamentos de control más usados en pediatría, en tanto el albuterol inhalado es el agonista p 2 usado más a menudo como medicamento de rescate. 

El tratamiento inicial de una exacerbación del asma sigue siendo por cuidados respiratorios básicos: deje que el paciente adopte una posición de comodidad y administre oxígeno complementario. El tratamiento estándar ideal consta de broncodilatadores, agonistas p. que actúan sobre músculos lisos para relajarlos en los bronquiolos. disminuyendo así el broncoespasmo y mejorando el movimiento de aire y la oxigenación. Los broncodilatadores pueden administrarse por nebulizador o inhalador de dosis medida (IDM) con un dispositivo de espaciador y mascarilla. La dosis unitaria de 2.5 m g de albuterol premezclado con 3 m L de solución salina se usa a menudo para la nebulización y representa una de inicio aceptable para la mayor parte de los niños pequeños. Para un niño de mayor edad o aquel de cualquier edad con sufrimiento intenso, considere la administración de 5 m g de albuterol como dosis inicial. Si se usa albuterol nebulizado, cuatro descargas son equivalentes a 2.5 mg administrados por nebulizador. Los niños con sufrimiento respiratorio moderado a grave pueden recibir tratamiento tan a menudo como sea necesario durante el transpone, incluidos los de nebulizador en paralelo. 

Aunque el albuterol es un medicamento relativamente seguro, sus efectos secundarios potenciales incluyen taquicardia. temblor e hiperactividad leve. Un isómero del albuterol, el levalbuterol. conlleva menos efectos secundarios según informes. No se ha estudiado en el contexto prehospitalario, pero posiblemente sea una alternativa aceptable del albuterol.

Los niños con insuficiencia respiratoria moderada a grave también pueden beneficiarse del tratamiento con ipratropio inhalado, un broncodilatador anticolinérgico. Los estudios han mostrado que la combinación de albuterol e ipratropio (que se pueden mezclar y administrar juntos por nebulizador) es más eficaz que el albuterol solo. La dosis de ipratropio administrada se basa en el peso del paciente: una dosis unitaria de 0.25 mg por nebulización o una descarga por IDM para niños que pesan menos de 10 kg; una dosis unitaria de 0.5 mg por nebulización o dos descargas con IDM para niños con más de 10 kg de peso. 

Si un niño está en sufrimiento respiratorio grave, obnubilado, o presenta disminución notoria del movimiento de aire a la auscultación, puede requerir una dosis de epinefrina, que causará relajación inmediata de los músculos lisos bronquiales y abertura de la vía aérea para permitir que funcionen los broncodilatadores. La dosis es de 0.01 m g/kg de una solución 

1:1 000 por inyección IM; la dosis aisladas no deben rebasar 0.3 mg. Inicie de inmediato el tratamiento con broncodilatadores después de administrar epinefrina. 

La ventilación asistida es problemática en pacientes con una exacerbación del asma. Las altas presiones de inspiración fuerzan el aire al interior de los pulmones, pero la exhalación se compromete por broncoespasmo, producción de moco e inflamación, que llevan al atrapamiento de aire y alto riesgo de neumotórax y neumomediastino. Debe aplicarse ventilación asistida sólo si el paciente presenta insuficiencia respiratoria y no ha respondido a la epinefrina 1M y los bronco­ dilatadores a dosis alta. Si se recurre a este tratamiento, use velocidades lentas para dar tiempo a la exhalación adecuada. Su meta es una oxigenación adecuada.

NEUMONÍA 

La neumonía es un proceso patológico frecuente que afecta la vía aérea baja y el pulmón. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, en los pacientes pediátricos por lo general se observa en lactantes, los de edad de caminar y preescolares. En lactantes y niños en edad de caminar la neumonía a menudo es causada por un virus. Conforme los niños avanzan en su edad, sin embargo, la incidencia de neumonía bacteriana también aumenta. Los niños con neumonía por lo general presentan un antecedente reciente de tos o res­ frío, o una infección de vía aérea baja (p ej.. bronquiolitis). 

A menudo los pacientes pediátricos presentarán una respiración desusadamente rápida o ruidos de quejido o sibilancias. Los signos y síntomas adicionales incluyen aleteo nasal, taquipnea. estertores, dolor torácico, e hipotermia o fiebre. El paciente también puede mostrar disminución unilateral de los ruidos respiratorios. Evalúe el esfuerzo ventilatorio observando los signos del uso de músculos accesorios. La neumonía que se presenta en la población de lactantes tal vez no se tolere tan bien por el niño de mayor edad o la población adulta, porque los lactantes tienen una mayor demanda y menor reserva de oxigeno. 

Para un paciente pediátrico con sospecha de neumonía. su principal tratamiento será de soporte, constituido por vigilancia de la vía aérea y el estado de la respiración, y administración de oxígeno complementario, si se requiere. Siga las precauciones estándar y considere colocar una mascarilla al niño, si la tolera. El acceso vascular en general no está indicado para los niños con neumonía; sin embargo, si su estado garantiza el tratamiento con medicamentos, establezca un acceso IV o intraóseo (10) en el trayecto al hospital. 

MANEJO DE LA VÍA AÉREA 

El primer paso en el tratamiento de cualquier urgencia respiratoria se inicia con la vía aérea. Revise en cuanto a obstrucción y coloque la vía aérea en posición adecuada utilizando la maniobra de inclinación de cabeza-mentón o tracción mandibular.

un lactante pequeño, coloque un rollito bajo los hombros para alinear la vía aérea.

 Puede ser útil un adyuvante de vía aérea si el paciente no responde y no puede mantener su permeabilidad. El uso de una cánula nasofaríngea u orofaríngea permitirá mantenerla permeable, mejorar la ventilación con bolsa y mascarilla, y tal vez obvie la necesidad de usar un auxiliar de vía aérea avanzado (como un tubo ET. una mascarilla laríngea, una vía aérea King LT o el Combitube). Cuando usted esté colocando el dispositivo auxiliar, asegúrese de empezar por elegir el equipo de tamaño apropiado. 

Cánula orofaríngea 

Una cánula orofaríngea (oral) está diseñada para evitar que la lengua bloquee la vía aérea y facilita su aspiración. Ese tipo de auxiliar debe usarse para pacientes pediátricos que no responden y no pueden mantener su propia vía aérea permeable de manera espontánea. No debe usarse para pacientes conscientes o aquéllos con reflejo nauseoso pues puede estimular el vómito y aumentar así el riesgo de aspiración. Además, este dispositivo no debe usarse en niños que han ingerido una sustancia cáustica (corrosiva) o un producto a base de petróleo. 

Cánula nasofaríngea 

Una cánula nasofaríngea (nasal) suele ser bien tolerada y no tiene tanta probabilidad como la orofaríngea de causar vómito. Este auxiliar se usa para pacientes conscientes y aquellos con grados alterados de conciencia. En los pacientes pediátricos suele usarse en relación con la insuficiencia respiratoria. También es una buena opción para mantener la vía aérea permeable en pacientes que experimentan una convulsión o que se encuentran en estado posictal. Este tipo de vía aérea rara vez se usa en niños menores de un año. por el pequeño diámetro de sus narinas. que tiende a obstruirse fácilmente por las secreciones. 

Varios problemas son posibles con la cánula nasofaríngea. Un diámetro muy pequeño puede obstruirse por moco, sangre, vómito o los tejidos blandos de la faringe. Si es muy largo puede estimular al nervio vago y hacer más lenta la frecuencia del pulso; también puede ingresar al esófago y causar distensión gástrica. La inserción de una cánula en pacientes que responden puede causar espasmo laríngeo y originar vómito. No debe usarse una cánula nasofaríngea cuando el paciente presenta traumatismo facial, porque pudiese desgarrar tejidos blandos y causar sangrado hacia la vía aérea natural. De manera similar, no debe usarse para un paciente con traumatismo craneano moderado a grave, debido a que pudiese aumentar la presión intracraneal (pic).

Oxigenación 

Como parte de su evaluación de la respiración, usted determinará el estado ventilatorio y de oxigenación del paciente. Todos aquéllos con urgencias respiratorias deben recibir oxigeno complementario. Las dos formas más frecuentes de administrar oxígeno a los pacientes pediátricos son la técnica de flujo directo y la de mascarilla unidireccional. 

La técnica de flujo directo no provee concentraciones altas de oxígeno al paciente, por lo que es mejor usarla sólo cuando se necesita una pequeña cantidad de oxígeno complementario o el paciente no puede tolerar usar una mascarilla, que es necesaria para un apone más elevado de oxigeno. Usted puede usar el tubo de oxígeno, una mascarilla, una tasa o un dispositivo similar para proveer oxigeno de flujo directo.

El mismo niño o un cuidador pueden sostener el dispositivo cerca de la cara. No use una copa de poliestireno extruido, debido a que pude conducir íluorocarbonos
hacia la vía aérea del niño. La idea es aumentar de inmediato 

la concentración de oxígeno alrededor de la boca y nariz del paciente. 

Para niños en sufrimiento significativo o insuficiencia respiratorios, o los de mayor edad, el método preferido para el suministro de oxígeno es una mascarilla unidireccional. Con esta técnica el paciente no “reinhala" el aire exhalado (que tiene una menor concentración de oxigeno); como resultado. 

con una mascarilla unidireccional se puede proveer hasta 90% de oxígeno al paciente. Usted debe ajustar la mascarilla apropiadamente a la cara del paciente y usar velocidades de flujo alto (10 a 15 L/m in) para alcanzar la máxima concentración de oxígeno.

Ventilación con bolsa y mascarilla 

Si el esfuerzo respiratorio del paciente no mejora con la colocación correcta de su vía aérea o la inserción de un auxiliar, usted debe iniciar la ventilación asistida con un dispositivo de bolsa y mascarilla, que es siempre el primer paso en la ventilación asistida y representa el manejo definitivo de la vía aérea para muchos pacientes. El dominio de la ventilación con bolsa y mascarilla es una destreza crítica para lodos los proveedores de SMU y puede evitar la necesidad de intubación ET. un procedimiento con una tasa de complicaciones mucho mayor. Usted puede requerir intentar con una variedad de tamaños de mascarillas para encontrar la que le aporte el sellado óptimo. No dude cambiar de dispositivos, de posición de mano o de técnica si continúa la dificultad para la ventilación. 

Evite volúmenes de tidal y la frecuencia ventilatoria excesivos para llevar d mínimo la distensión gástrica, el vómito y la aspiración. Provea respiraciones a una frecuencia de 12 a 20 por min para lactantes y niños (una cada 3 a 5 s), con compresión de la bolsa sólo hasta que usted vea que la pared del tórax se eleva. No sobre distienda el tórax. 

el oprimir muy forzadamente la bolsa y ventilar a una frecuencia muy rápida, pueden causar distensión gástrica o neumotórax. Incluso con la mejor de las técnicas, sin embargo, el paciente puede regurgitar y aspirar el contenido gástrico. Un sellado inadecuado de mascarilla y cara o la posición inapropiada de la cabeza pueden llevar al suministro de un volumen de tidal inadecuado e hipoxia. 

Intubación endotraqueal 

Se define a la intubación endotraqueal como la introducción de un tubo ET a través de la abertura glótica y su sellado con un manguito inflado contra la pared de la tráquea. Considere la intubación ET sólo si no se puede lograr una ventilación y oxigenación adecuadas, con una buena técnica de bolsa y mascarilla, o si el tiempo de transpone es prolongado. La intubación tiene la ventaja de proveer una vía aérea definitiva y con un menor riesgo de aspiración, pero los estudios han demostrado Fracaso y tasas de complicación significativos cuando se i sa esta técnica en el contexto prehospitalario. Las complicaciones potenciales incluyen daño de los dientes y estructuras orales, aspiración del contenido gástrico, bradicardia por respuesta vagal. bradicardia por hipoxemia ante intentos prolongados, aumento de P1C y colocación incorrecta. La colocación incorrecta del tubo EP en el bronquio principal derecho puede causar hipoxia y una ventilación inadecuada. Una complicación potencialmente catastrófica es la intubación esofágica no detectada. Las indicaciones de intubación ET en los pacientes pediátricos son las mismas que en adultos. 

■Paro cardiopulmonar


■Insuficiencia o paro respiratorios


■Lesión cerebral traumática


■Falta de respuesta


■Imposibilidad de mantener una vía aérea permeable


■Necesidad de ventilación prolongada


■Necesidad de administración ET de medicamentos para 

la reanimación (si no se dispone de acceso IV o 10) Cuando usted se está preparando para intubar a un lactante o niño pequeño, recuerde las diferencias entre las vías aéreas de adulto y pediátrica 

Preparación para realizar una intubación endotraqueal Los pacientes pediátricos deben oxigenarse previamente (pero no hiperventilarse) con un dispositivo de bolsa y mascarilla y oxigeno complementario al 100% durante al menos 2 a 3 m in, antes de intentar la intubación con la técnica "comprimir, soltar, soltar". No puede insistirse demasiado en la oxigenación previa adecuada, porque la insuficiencia o el paro respiratorios son las causas más frecuentes de paro cardio pulmonar en la población pediátrica. Durante ese periodo usted también debe asegurarse de que la cabeza del niño se encuentre en la posición apropiada, la neutra para aquellos con sospecha de traumatismo raquídeo o la de husmeo u olfateo en aquellos sin traumatismo. Inserte una cánula nasofaríngea u orofaríngea, si se necesita, para asegurar la ventilación adecuada. 

Debido a que puede ocurrir estimulación del sistema nervioso parasimpático y bradicardia durante la intubación, usted debe aplicar un aparato electrónico de vigilancia cardiaca, si está disponible. Use un oxímetro antes, durante y después del intento de intubación, para vigilar la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno del paciente. Tenga a la mano un sistema de aspiración. 

Si un niño entubado se deteriora, use las siglas DONE como mnemotecnia (Desplazamiento, Obstrucción, Neumotórax, Error de equipo) para identificar el problema potencial. Instituya la intervención apropiada.

Complicaciones de la intubación endotraquealLas complicaciones vinculadas con la intubación ET en pacientes pediátricos son esencialmente las mismas que en los adultos. 

·     Intubación no detectada del esófago. Frecuentemente vigile la posición del tubo, en especial después de cualquier movimiento importante del paciente. Use capnografia de forma de onda continua.


·     Inducción de emesis y posible aspiración. Siempre cuente con un dispositivo de aspiración disponible de inmediato. 

·     Hipoxia resultante de intentos de intubación prolongados. Limite los intentos de intubación pediátrica a 20 s. Vigile el ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno del niño durante la intubación. 

·     Daño de dientes, tejidos blandos y estructuras intra orales ¡Técnica, técnica, técnica!.

Inserción de tubo orogástrico y nasogástrico 

Durante la ventilación a presión positiva es frecuente inflar el estómago, así como los pulmones, con aire y líquido. La distensión gástrica hace más lento el movimiento descendente del diafragma y disminuye el volumen tidal, lo que dificulta la ventilación y requiere presiones inspiratorias mayores.

También aumenta el riesgo de que el paciente vomite y aspire el contenido gástrico hacia los pulmones. La descompresión gástrica cruenta implica la colocación de un tubo nasogástrico (N G ) u orogástrico (O G ) para des­ cargar el estómago al retirar su contenido por aspiración, lo que facilita la asistencia de la ventilación. La descompresión gástrica con un ti.bo NG u OG está contraindicada en niños que no responden, con un reflejo nauseoso deprimido o ausente y una vía aérea no asegurada. En su lugar, usted debe hacer la intubación ET para disminuir el riesgo de vómito y aspiración. 

Paro cardiopulmonar 

El paro cardiopulmonar en lactantes y niños se vincula con máxima frecuencia con insuficiencia y paro respiratorios. Los niños se afectan de manera diferente que los adultos en lo que se refiere a concentraciones decrecientes de oxígeno. Un adulto se toma hipoxico y el corazón irritable, y ocurre la muerte cardiaca súbita por una disritmia. Esto a menudo ocurre en forma de fibrilación ventricular y es el motivo por el que el tratamiento ideal es la desfibrilación. Un niño, por otro lado, se torna hipoxico y su corazón desciende en frecuencia, con bradicardia cada vez más intensa. El corazón latirá más lento y se tornará más débil con cada latido hasta que ya no se perciba el pulso. La tasa de supervivencia de un paro cardiaco en el contexto pre­ hospitalario es mala, y mejora claramente al reforzar los vínculos en la cadena de supervivencia. Sin embargo, la tasa de supervivencia de un paro respiratorio es de 75%. Por lo tanto, un niño que respira mal con una frecuencia del pulso cada vez más lenta, debe ventilarse con eleva­ das concentraciones de oxígeno tempranamente para tratar de oxigenar el corazón y evitar la aparición de un paro cardiaco. En el capítulo 12, Estado de choque. Respuesta al código en el campo, se cubre con detalle la provisión de RCP a los pacientes pediátricos. 

Choque hipovolémico 

La hipovolemia es la causa más frecuente de choque en lactantes y niños pequeños con perdida de volumen debido a la enfermedad o traumatismo. Debido a su pequeño volumen sanguíneo (80 m L/kg de peso corporal), una combinación de pérdida excesiva de líquidos y mala ingestión en un lactante o un niño pequeño con gastroenteritis (ugnpe gástrica'’), puede causar un choque con relativa rapidez. Existe la misma vulnerabilidad ante la hemorragia por traumatismo. 

Un paciente con choque hipovolémico a menudo parecerá distraído o letárgico y puede presentar taquipnea compensatoria. E' niño se observará pálido, con piel mar­ mórea o cianótico. En el choque de origen médico, una evaluación adicional identificará signos de deshidratación, como ojos hundidos. membranas mucosas secas, mala turgencia de la piel o retraso del llenado capilar con extremidades frías. En un niño lesionado se puede identificar el sitio del sangrado. 

Permita al niño mantenerse en una posición cómoda, administre oxígeno complementario y conserve su temperatura. Aplique compresión directa para detener cualquier sangrado externo. La reposición de volumen es el principal recurso terapéutico para el choque hipovolémico, trátese de uno de origen médico o traumático. 

Si el niño se encuentra en choque compensado, usted puede intentar establecer un acceso IV o 10 en camino al hospital. Como con todo procedimiento, acopie el equipo necesario antes de empezar este paso. Los catéteres, preferentemente catéteres sobre aguja, están disponibles en tamaños pediátricos de calibre 20, 22 y 24. Una aguja de aletas o palo­ mita es una alternativa temporal si no se dispone de un caté­ ter sobre aguja; esa aguja de acero inoxidable se mantiene en la vena, con predisposición a la infiltración. 

Muchos de los sitios usados para acceso IV en los adul­ tos son los mismos para los niños. Los sitios de uso más frecuente son el dorso de la mano y la fosa ante cubital. En los niños también se pueden usar las venas de los pies.

Las venas del cuero cabelludo y la yugular externa se usan menos a menudo. 

Una vez que se establece el acceso IV, debe iniciarse reanimación con soluciones isotónicas exclusivamente, como la salina normal o de Ringer lactado. Inicie con 10 mL/ kg de solución isotónica y después revalúe el estado del paciente. El uso de soluciones IV tibias (cuando es posible) puede contrarrestar los efectos de la hipotermia sistémica por exposición ambiental, pérdida de sangre o heridas abiertas. Pueden requerirse múltiples cargas de solución 

durante el transporte.
La reanimación por volumen debe abordarse separada­ 

mente del tratamiento de la hipoglucemia. En un niño con choque por una enfermedad médica, realice la verificación de la glucosa al lado de la cama; trate con una solución glucosada sólo si documenta una cifra baja de glucosa en sangre. La hipoglucemia es poco probable en un choque por una lesión aguda. 

Sí un niño se encuentra en choque descompensado con hipotensión, inicie la reanimación con soluciones en la escena. 

evalúe los sitios para acceso IV Si no tiene éxito, empiece la administración de soluciones JO. Cuando se coloca correcta­ mente una aguja 10, se ubicará en el canal medular, el espacio dentro del hueso que contiene la médula ósea. Está contraindicada una administración de soluciones 10 si se dispone de una línea IV segura o si hay una fractura (o su posibilidad) en el mismo hueso donde usted planea insertar la guja 10. Cualquier cosa que se pueda administrar por una línea IV puede también hacerse a través de una línea io (como soluciones isotónicas y medicamentos). 

Como con la administración IV, inyecte dosis súbitas de solución isotónica de 20 m L/kg por vía IO para tratar la hipovolemia, revalorando después de cada carga y repitiendo según sea necesario con base en la respuesta fisiológica. Pueden requerirse tanto como 60 m L/kg durante el transporte para mejorar la tensión arterial del niño, su frecuencia del pulso, estado mental, y perfusión periférica. Transporte rápidamente al paciente a instalaciones apropia­ das para su tratamiento. 

Choque distributivo 

En el choque distributivo ocurre disminución del tono vascular. con el resultado de vasodilatación y un tercer espacio de líquidos, por aumento de la permeabilidad vascular (escape de plasma fuera de los vasos sanguíneos hacia los tejidos circundantes). Esto causa una disminución del volumen sanguíneo eficaz e hipovolemia funcional. El choque distributivo puede deberse a septicemia, anafilaxia y lesión de la médula espinal; la infección contribuye con gran par­ te de los casos pediátricos. 

Tempranamente en el choque distributivo, el niño puede tener una piel tibia, rubor y pulsos saltones, como resultado de vasodilatación periférica. En contraste, los síntomas y signos del choque distributivo tardío semejarán mucho al choque hipovolémico en la evaluación primaria. La fiebre es el dato clave en el choque séptico, en tanto el exantema multiforme y las sibilancias se pueden observar en presencia de anafilaxia y son aparentes los déficit neurológicos ante una lesión de la médula espinal. 

El tratamiento ideal de los pacientes pediátricos con choque distributivo es la reanimación por volumen, debido a que el niño está en un estado de hipovolemia relativa. En un niño con septicemia aparente que se mantiene persistentemente en hipotensión a pesar de la administración de un total de 60 mL/kg de solución isotónica, puede considerarse el respaldo por vasopresores para mejorar el tono vascular. 

El choque anafiláctico debe tratarse de inmediato con epinefrina IM, 0.01 mg/kg de una solución I:l 000 (máxima dosis, 0.3 mg). que debe repetirse según sea necesario cada 5 min. Si se requieren varias dosis, el niño puede necesitar goteo continuo de epinefrina IV a dosis baja. 1.a decisión en cuanto a la programación del acceso IV y el transporte de pacientes con choque distributivo considera los mismos factores que para aquéllos sin choque hipovolémico Son tratamientos adicionales del choque anafiláctico la difenhidramina, 0.5 a 1mg-'kg IV (máximo 50 mg). y metilprednisolona 0.5 mg IV (máximo 60 mg) o dexametasona 0.15 mg/kg (máximo 16 m g) para am ignorar la exacerbación en proceso. 

Choque cardiogénico 

El choque cardiogénico es resultado de falla de bomba: el volumen intravascular es normal, pero el funcionamiento miocárdico es malo. Este tipo de choque es raro en la población pediátrica, pero puede presentarse en niños con cardiópata congénita, miocarditis o trastornos del ritmo sub­ yacentes. Es importante reconocer el choque cardiogénico por los antecedentes del niño y a partir de la evaluación primaria, debido a que el tratamiento de este tipo de choque es diferente del de el hipovolémico o el distributivo. 

Un niño en choque cardiogénico parecerá letárgico, indiferente (como los niños en choque hipovolémico o distributivo) pero posiblemente muestre signos de mayor esfuerzo respiratorio por la insuficiencia cardiaca congestiva y el edema pulmonar. La circulación tal vez esté alterada y la piel se observará pálida. marmórea o cianótica. Su evaluación primaria puede revelar una frecuencia normal del pulso, un ritmo anormal o hallazgos de un soplo o galope. La piel del niño se puede percibir pegajosa y usted quizá sienta crecimiento del hígado. El cuidador puede describir que el niño suda con la alimentación y, en muchos casos, manifestará el antecedente de cardiopatía congénita. 

Si usted sospecha choque cardiogénico, deje que el niño permanezca en una posición cómoda (a menudo sentado en forma erecta), administre oxígeno complementario y transpórtelo. El destino del transporte conlleva una decisión critica porque se necesita que las instalaciones tengan capacidad de provisión de cuidados críticos pediátricos. El oxigeno complementario tal vez no aumente el Sp02en los niños con tipos particulares de cardiopatía congénita y los padres a menudo lo alertarán de este hecho. Considere establecer un acceso IV en camino a las instalaciones que lo recibirán. A menos que usted esté seguro del diagnóstico de choque cardiogénico (el niño tiene antecedente de cardiópata congénita, está a febril y no tiene antecedente de pérdida de volumen), equivóquese en el lado de la reanimación con líquidos. Si usted sospecha disfunción cardiaca, administre una sola carga de solución isotónica en forma lenta y vigile cuidadosamente al paciente para valorar su efecto. El mayor trabajo respiratorio, un descenso en la saturación de oxígeno, o una perfusión que empeora después de una carga de líquidos confirmará su sospecha de choque cardio­ génico. Si bien pueden requerirse agentes inotrópicos para 

mejorar la contractilidad cardiaca y la perfusión, rara vez se administran en el ámbito prehospitalario. 

ARRITMIAS 

Los trastornos del ritmo se pueden clasificar con base en que la frecuencia del pulso sea muy lenta (bradiarntmias), muy rápida (taquiarritmias), o esté ausente (sin pulso). Los signos y síntomas vinculados con un trastorno del ritmo a menudo son específicos, por ejemplo, el paciente o cui­ dador puede comunicar fatiga, irritabilidad, vómito, dolor torácico o abdominal, palpitaciones y disnea. Si usted sospecha un trastorno del ritmo, realice rápidamente la evaluación primaria, con respaldo de la vía aérea y ventilación, según sea necesario. U n ECG o un registro del ritmo cardiaco le ayudarán a identificar el ritmo presente y decidir qué pasos de tratamiento especifico iniciar. Aborde las causas reversibles de las arritmias como la hipoxemia. La decisión de mantenerse en la escena para obtener información adicional de los antecedentes y hacer una evaluación secundaria será dictada por el estado fisiológico total del niño. 

Como en toda urgencia pediátrica. cuando usted es llamado a la escena de una alteración cardiaca que se sospecha, inicie la evaluación con el uso del TEP sin intervención, y después cambie a la evaluación de los ABC con intervención. El aspecto del niño da una imagen global de la perfusión, oxigenación, ventilación y el estado neurológico. Ante la sospecha de un trastorno cardiovascular, un aspecto anormal puede indicar perfusión cerebral inadecuada y la necesidad de intervención rápida. La taquipnea, sin retracciones o ruidos anormales de la vía aérea, es frecuente en un lactante o niño con un problema cardiaco primario; es un mecanismo de eliminación del dióxido de carbono para compensar la acidosis metabólica relacionada con la mala perfusión. En contraste, cuando la afección cardiaca avanza hasta la ICC, el edema pulmonar lleva a un mayor esfuerzo respiratorio y una frecuencia respiratoria rápida. La presencia de palidez, cianosis o piel marmórea puede darle claves de este problema. 

Para la sospecha de afección cardiovascular, inicie con la vía aérea y la ventilación y provea atención de respaldo, según sea necesario. Asegure una oxigenación y ventilación adecuadas y después evalúe la circulación por revisión de la frecuencia del pulso, su calidad. CTC de piel, y tensión arterial, cuando sea posible. Combine la información de la evaluación primaria para tomar una decisión en cuanto a la posible causa subyacente, la prioridad del paciente y la necesidad de tratamiento inmediato o transpone. 

Si usted determina que el estado del paciente es lo suficientemente estable para que usted continúe la evaluación en el sitio.

NDC y estado mental alterados 

Un NDC o un estado mental alterados corresponden a una situación neurológica anormal en la que un niño está menos aleña e interactivo con el ambiente de lo normal. En el se usan las siglas AEIOU-TIFPS para recalcar algunas causas frecuentes de alteración del NDC. Sin un buen interrogatorio puede ser difícil determinar la causa subyacente y usted tal vez se encuentre simplemente identificando y tratando los síntomas relacionados.
Pase por el TEP V los ABC rápidamente para determinar posibles puntos de intervención Evalúe la necesidad de proteger la vía aérea. Preste especial atención a aspectos de posible incapacidad y destreza. Use la escala AVDI (alerta, con respuesta a la voz, con respuesta al dolor, sin respuesta) para identificar el grado de minusvalía. Además, verifique la cifra de glucosa del paciente, porque la hipoglucemia (definida como una concentración de glucosa sérica menor de 40 mg/dL en un recién nacido, o menor de 60 mg/dL en otros lactantes y niños) es de fácil tratamiento. 

El interrogatorio y la evaluación secundaria, ya sea en la escena o en camino al hospital, pueden también proveer claves acerca de la causa subyacente. Por ejemplo, un niño con antecedente de epilepsia puede encontrarse en un estado posictal después de una convulsión no atestiguada: uno con diabetes puede estar hipo glucémico o con cetoacidosis. El antecedente de ingestión de sustancias tóxicas, una enferme­ dad reciente o una lesión, puede también revelar la causa del estado mental alterado. 

Independientemente de la causa, el tratamiento de la alteración del estado mental es igual. Respalde los ABC por determinación cuidadosa de la vía aérea del paciente y su ventilación Provea ventilación asistida o respaldo de vía aérea, según se requiera. Si el niño presenta hipoglucemia, administre glucosa a una dosis de 0.5 c/kg dirigida. Dependiendo de qué solución de glucosa esté disponible, está se puede administrar a razón de 5 m lV kg de solución glucosada al10%,2mL/kgdesoluciónglucosadaal25% o 1mlVkgde solución glucosada al 50%. Siempre verifique la cifra de glucosa sanguínea antes de administrar el carbohidrato por vía IV La meta es mantener una concentración de glucosa normal: la hiperglucemia se vincula con peores resultados neurológicos en los pacientes con isquemia cerebral. Para aquellos niños con alteración del estado mental y signos o síntomas sugerentes de un síndrome tóxico por opioides 

considere administrar naloxona. Todos los pacientes con alteración del estado mental deben transportarse con rapidez a instalaciones médicas apropiadas. Evalúe el aumento de P1C e intervenga según sea apropiado. 

Cuando usted intube a un paciente pediátrico con alteración del estado mental, administre 0.02 mg/kg de atropina (dosis mínima, 0.1 mg). El etomidato es un agente de inducción común, si no se sospecha choque séptico. La dosis es de 0.3 mg/kg. y se considera un buen agente si el paciente está hipotenso, debido a que tiene menos efectos en la tensión arterial que otras opciones. El midazolam a dosis de 0.1 mg/kg o la cetamina. a dosis de 2 mg/kg. son otras opciones. La cetamina es un broncodilatador, por lo que es una buena opción para los pacientes con problemas respiratorios como el asma, aunque pudiese causar broncorrea y tal vez un descenso transitorio en la tensión arterial. Los relajantes musculares, como la succinilcolina a dosis de 1 a 2 mg/kg. o el rocuronio a dosis de 1 mg/kg, se pueden usar en la población pediátrica. Usted debe ser cauto acerca del uso de la succinilcolina en pacientes que tal vez presenten hiperpotasiemia por medicamentos como los diuréticos fatídicos o los inhibidores de ECA. lesiones por aplasta­ miento, quemaduras graves, enfermedad renal, enfermedad de Addison o afección suprarrenal. 

En pacientes en quienes se sospecha un aumento de PIC, la adición de 1 mg/kg de lidocaína antes de la intubación puede impedir el aumento de PIC vinculado con la maniobra. Los signos de PIC aumentada incluyen la triada de Cushing: bradicardia, respiraciones irregulares e hipertensión (con o sin ensanchamiento de la presión del pulso). Si usted sospecha aumento de la PIC, el elevar la cabeza puede ayudar a disminuir la presión utilizando la fuerza de gravedad. Los barbitúricos también pueden ser de utilidad y el manitol a razón de 0.5 a 1 g/kg en forma súbita o la solución salina hipertónica (NS al 3% ) causarán diuresis y disminuirán la PIC hasta que se pueda obtener el tratamiento definitivo por un neurocirujano. 

Convulsiones 

Las convulsiones son producto de descargas eléctricas anormales en el cerebro. Aunque hay de muchos tipos, las generalizadas se manifiestan por actividad motora anormal y alteración del NDC. Algunos niños están predispuestos a las convulsiones por anomalías subyacentes del cerebro, en tanto otros las experimentan como resultado de traumatismos, trastornos metabólicos, ingestión de alguna sustancia o infección. Las convulsiones relacionadas con la fiebre (convulsiones febriles) son exclusivas de los niños pequeños y por lo general benignas, aunque aterradoras para los padres. 

Las manifestaciones físicas de una convulsión dependerán de la zona del cerebro que efectúa las descargas eléctricas y de la edad del niño. Los lactantes tienen cerebros inmaduros, por lo que las convulsiones en ellos tal vez sean sutiles. Los movimientos repetitivos como chupado de dedos, masticación y "pedaleo” sugieren actividad convulsiva. La apnea y la cianosis también pueden ser signos de actividad convulsiva subyacente.

El pronóstico después de una convulsión nene vinculo estrecho con la causa subyacente. Por ejemplo, un niño con una convulsión febril no presentará daño cerebral como con­ secuencia del evento, en tanto uno con una convulsión como complicación de una lesión cefálica o meningitis, puede tener anomalías neurológicas a largo plazo. Todos los tipos de convulsiones (pero en especial las que ocurren por primera vez) son atemorizantes para los cuidadores y a menudo dan lugar a llamadas al servicio de urgencias. 

Lesiones cefálicas cerradas 

El traumatismo cefálico es común en los
niños casi todos los accidentes son menores y no se vinculan con lesión cerebral o secuelas a largo plazo. Sin embargo, un pequeño número de niños que parece de bajo riesgo puede presentar una lesión intracraneal. En varios esta­ dos de la Unión Americana se cuenta con leyes que requieren la evaluación médica antes de permitir al niño que ha sufrido una conmoción en un evento deportivo regresar al juego. La meta de la evaluación de los niños con traumatismo cefálico es identificar a aquellos con lesión cerebral traumática LTC y prevenir el deterioro y la lesión secundaria. Cualquier niño que presente una lesión cefálica debe también evaluarse en cuanto a signos de potencial abuso. 

Un hematoma epidural es una hemorragia en el espacio entre la duramadre y el cráneo subyacente. Es causado casi exclusivamente por traumatismos. La morbilidad y la mortalidad son resultado de un efecto de masa del cerebro conforme el hematoma crece y desgarra la duramadre alejándola del cráneo. Es indispensable el diagnóstico rápido para el tratamiento exitoso y un mejor resultado neurológico. Los hematomas epidurales tienen más probabilidad de ocurrir en los traumatismos del hueso temporal. El diagnóstico rápido es crítico para el tratamiento exitoso y un mejor resultado neurológico. Los hematomas epidurales tienen más probabilidad de presentarse por traumatismos del hueso temporal, que pueden dañar la arteria meníngea media. Los pacientes a menudo acuden con pérdida de la consciencia o alteración del estado mental. También con frecuencia señalan una cefalea intensa, acompañada por vómito persistente o ataxia. Los lactantes pueden ser difíciles de consolar y presentan un céfalo hematoma a la exploración. Los pacientes de edad avanzada pueden tener un intervalo de lucidez, con síntomas mínimos, después de un traumatismo cefálico, lo que es seguido varias horas después por un deterioro clínico rápido.

Por el contrario, se forma un hematoma subdural cuando hay hemorragia hacia el espacio potencial entre las membranas duramadre y aracnoides. En niños, este san­ grado difiere significativamente de la de adultos, porque es con frecuencia secundario a lesión cefálica por abuso, en especial en pacientes pediátricos menores de 2 años. El san­ grado puede o no vincularse con fracturas de cráneo. Cualquier lactante o niño en edad de caminar con un hematoma subdural debe ser objeto de sospecha de abuso, hasta que se demuestre lo contrario. 

El tratamiento incluye la estabilización de la vía aérea, la ventilación y la circulación durante la evaluación primaria. A menudo está indicado el acceso vascular en los pacientes con hematomas epidurales, pero con frecuencia no es necesario para aquéllos con sangrado subdural. Debe mantenerse al paciente confortable con conexión a monitores cardiorrespiratorios y usted debe hacer revisiones neurológicas frecuentes para determinar cualquier déficit en desarrollo o cambios en la respuesta. 

Evaluación de las urgencias toxicológicas 

Identifique los agentes a los que estuvo expuesto el niño, su cantidad, la vía y el tiempo ele exposición. Los datos de evaluación física variarán mucho con base en esos factores. Tome nota especial de signos vitales, cambios de las pupilas, temperatura y humedad de la piel, y cualquier olor des­ usado. Juntas. estas piezas del rompecabezas pueden permitir identificar un síndrome tóxico, un patrón de síntomas y signos típico de una intoxicación particular. 

Cuando usted esté realizando la evaluación primaria, atienda a los ABC como está indicado. Es una prueba importante la determinación de glucosa, porque la ingestión de algunas sustancias comunes puede llevar a la hipoglucemia, a saber, el etanol y otros alcoholes, la insulina, los agentes hipoglucemiantes orales y bloqueadores p. Trate la hipoglucemia documentada como parte de su reanimación. 

Si el niño está en condición estable, sin anomalías fisiológicas y sin una exposición tóxica grave, manténgase en la escena para obtener antecedentes adicionales y hacer una evaluación secundaria. 

Durante la evaluación secundaria, busque síndromes tóxicos por indagación del estado mental 

del paciente, cambios pupilares, CTC en la piel, actividad gastrointestinal (ruidos intestinales, emesis o diarrea) y olores anormales. Realice revaloraciones frecuentes porque el estado del niño puede cambiar. 

Los niños con exposiciones tóxicas que potencialmente ponen en riesgo la vida pueden cursar asintomáticos a su arribo y la dosis de un fármaco de ingestión accidental por un niño en edad de caminar puede ser alta. Siempre intente recolectar cualquier recipiente o frasco de píldoras y transpórtelos con el paciente al hospital para ayudar al personal de SU a tomar las decisiones terapéuticas. 

Tratamiento de las urgencias toxicológicas 

El tratamiento de cualquier exposición tóxica potencial se inicia con cuidados de soporte y atención a los ABC. Otras opciones terapéuticas incluyen disminuir la absorción de la sustancia por descontaminación, aumento de su eliminación, provisión de un antídoto, o las tres cosas. Preste atención especial a los riesgos de las exposiciones ambientales para la tripulación del SMU. que pudiese también requerir medidas de descontaminación. 

Si usted no está seguro de que una exposición sea peli­ grosa o potencialmente tóxica para un niño, busque asesoría en algún centro de intoxicación. Existen números de atención durante las 24 h que le permiten entrar en contacto con expertos que pueden tratar ingestiones, exposiciones, inhalaciones y otras urgencias toxicológicas. Investigue con oportunidad estos números de auxilio. 

Descontaminación 

Si se ha aplicado una sustancia tóxica en la piel, disminuir su absorción implica el retiro de toda ropa y el lavado exhaustivo del órgano. Ante la exposición ocular, lave de inmediato los ojos. Para toxinas ingeridas, las opciones incluyen disminuir la absorción gástrica, por dilución, lavado gástrico y el uso de carbón activado. 

Dependiendo de la sustancia ingerida, puede ser útil diluirla al hacer que el niño beba un vaso de leche o agua. Esta decisión debe tomarse en conjunción con un consultor de algún centro de intoxicaciones o el médico o la enfermera de control, dependiendo de sus protocolos. Si el niño presenta cualquier problema de vía aérea o ventilación, no le per­ mita beber. 

aunque alguna vez se alentó a los padres para tener disponible el jarabe de ipecacuana para inducir el vómito en los niños pequeños, la American Academy oí Pediatrics ya no recomienda este tratamiento. La ipecacuana no retira cantidades significativas de las sustancias tóxicas ingeridas y puede causar emesis prolongada: no debe usarse en el trata­ miento prehospitalario de la ingestión pediátrica de sustancias tóxicas. 

El método más frecuente usado actualmente para la descontaminación gastrointestinal en el contexto del SU es la administración de carbón activado, producto que absorbe muchas sustancias tóxicas ingeridas en el intestino y hace que disminuya la disposición de ellas para su absorción sistémica si se administra en la primera hora siguiente a la exposición. Sin embargo, algunas sustancias tóxicas frecuentemente no se unen al carbón, por ejemplo, meta­ les pesados, alcoholes, hidrocarburos, ácidos y álcalis. El carbón activado es de administración incómoda y rara vez aceptado con facilidad por los pacientes pediátricos. Por esos motivos, así como por el riesgo de neumonía química grave, si un niño con alteración del estado mental o vómito aspira el carbón, lo mejor es que este tratamiento se administre en el contexto hospitalario. Si se suministra carbón activado en el ámbito prehospitalario, la dosis ideal es de 

10 veces la masa de la sustancia ingerida. A menudo no se conoce la cantidad del producto ingerido, por lo que es de 

1 a 2 g/kg la dosis usual.
Para las sustancias con excreción renal, la diuresis puede ser benéfica. La administración de soluciones IV puede aumentar la diuresis, al igual que el manitol. Debe tenerse cuidado con la administración manitol para este propósito, ya que puede llevar a la hipotensión. Algunas sustancias tienen una excreción aumentada en un ambiente alcalino, como salicilatos, etilenglicol y alcohol metílico (anticongelante o alcohol de madera). Para estas sustancias, puede ser de beneficio el uso de bicarbonato de sodio a fin de alcalinizar el pH urinario. Se requiere diálisis para algunas ingestiones y sobredosis, y aquellas intoxicaciones que no mejoran con oros tratamientos, como la alcalinización de la orina. Los ejemplos de ingestiones o sobredosis para las que la diálisis es útil incluyen salicilatos, litio, alcohol metílico, etilenglicol y barbitúricos, como el fenobarbital. 

Si la sustancia se inhala, debe tenerse especial consideración al estado ventilatorio del paciente. Tal vez se requieran broncodilatadores para tratar la irritación bronquial y el broncoespasmo. Pueden ser necesarias la vigilancia de las saturaciones de oxígeno y la intubación, particularmente ante lesiones inhalatorias vinculadas con incendios caseros. Si hay presencia de hollín en la vía respiratoria alta, si el paciente presenta estridor, o si hay edema alguno de la vía respiratoria alta, la intubación temprana está indicada. Las lesiones por inhalación de monóxido de carbono pueden ser difíciles de diagnosticar, porque la saturación de oxígeno del paciente será cercana a 100%, debido a que el oxímetro puede malinterpretar la carboxihemoglobina como oxihemoglobina. A estos pacientes debe colocárseles una mascarilla unidireccional hasta que se puedan verificar las cifras de carboxihemoglobina en el hospital. 

Aumento de la eliminación 

Los catárticos, como el sorbitol o el citrato de magnesio, a veces se combinan con el carbón activado. Actúan por aceleración de la eliminación. En general, no se recomiendan los catárticos para los niños pequeños, porque se ha sabido que causa diarrea significativa, con anomalías graves de electrólitos, que a veces ponen en riesgo la vida. Los provee­ dores hospitalarios cuentan con opciones adicionales para aumentar la eliminación, como la irrigación de todo el intestino, la alcalinización urinaria para sobredosis de salicilatos, la diálisis y la hemoperfusión. 

Antídotos 

Los antídotos pueden salvar la vida pero están disponibles sólo para unas cuantas intoxicaciones. Actúan revirtiendo o bloqueando los efectos de la sustancia tóxica ingerida. las indicaciones de su uso son las mismas para niños pequeños que adultos y las dosis dependen del peso 

Abuso y abandono de los niños 

Tristemente, el abuso de los niños es prevalente en nuestra sociedad. El abuso infantil es cualquier acción impropia o excesiva que lesiona o daña desde otros puntos de vista a un niño o lactante; incluye el físico, el sexual, el abandono, y el emocional. En el año 2009, los servicios de protección de niños nacionales comunicaron más de 800 000 casos confirmados de abuso infantil en Estados Unidos. Casi 2 000 de esos pacientes murieron como resultado del mal­ trato. 

El abuso físico implica causar lesiones a un niño El abuso sexual ocurre cuando un adulto tiene actividad sexual con un niño; puede ir desde la palpación inapropiada hasta el coito. El abuso emocional y el abandono son a menudo difíciles de identificar y pueden comunicarse de menos. El abandono es el rechazo o la falta de parte del cuidador de cubrir las necesidades vitales del niño, en tanto el abuso emocional se puede describir como una falta de respaldo emocional por el cuidador. 

Tenga en mente la posibilidad de abuso infantil cuando se le llama a atender a un niño lesionado. La información que usted obtenga en la evaluación de la escena y las entrevistas puede resultar invaluable. Si usted sospecha abuso infantil, debe actuar acerca de esa sospecha, porque el abuso infantil involucra un patrón de conducta. Un niño que es objeto de abuso una vez, posiblemente lo vuelva a padecer, y la siguiente ocasión puede tratarse de un problema más grave o incluso fatal. 

Evaluación y tratamiento del abuso y abandono

Para reconocer el abuso primero tiene usted que sospecharlo. Una vez que empieza a cuestionarse acerca de si hay participación de un abuso, es importante documentar cuidadosamente lo que observa. Aunque puede ser muy difícil permanecer imparcial cuando se sospecha un abuso infantil, es una parte importante del profesionalismo. Recuerde lo que usted ve y oye. pero no saque conclusiones. Sea detallado en su informe del incidente acerca del ambiente del niño, señalando las condiciones de la casa y las interacciones entre los cuidadores, el niño y el personal del SMU. Recuerde coméntanos concernientes al pie de la letra, así como el nombre de la persona que los hizo y cuándo. En todos los estados de la Unión Americana, todo personal prehospitalario se constituye en reportero enviado, lo que significa que tiene una obligación independiente por ley, de informar de una sospecha de abuso infantil a los servicios de protección correspondientes y las fuerzas del orden. No hacer un informe puede constituir un delito. Revise la ley especifica en su país. El informe de hace en conjunción con médicos de urgencias, trabajadoras sociales y equipos de protección infantil en SU. Involucrar a la policía tempranamente es importante para garantizar la seguridad de la escena del delito y colectar pruebas que de otra manera pudieran destruirse o perderse. En casos en los que ocurre la muerte, el médico forense investigará la causa y debe ser notificado de cualquier deceso si el niño no está siendo transportado a un SU. 

No hable con el cuidador respecto de sus preocupaciones, pero asegúrese de que las transmite al personal del SU. En lodos los estados, los proveedores de SM U son reporteros enviados obligados por ley de la sospecha de abuso infantil. Entérese de las regulaciones locales; usted puede tener una obligación legal, y ética, de asegurarse de que se haga el informe a los servicios de protección infantilTSP1) locales. El principal objetivo de estos servicios es garantizar la seguridad de los niños dentro de sus propias familias. 

Aunque el abuso infantil puede generar una respuesta emocional del personal del SMU, recuerde que su principal propósito debe ser la evaluación del traumatismo, el trata­ miento, y garantizar la seguridad del niño. Base su impresión general en el TEP, que puede variar de normal en un niño con lesiones menores a notoriamente anormal en uno con lesiones graves internas o del sistema nervioso central. En el síndrome de niño maltratado usted puede encontrar un menor con un aspecto anormal pero sin signos externos de lesión. En tal caso, el niño recibe una lesión cerebral grave cuando el cuidador lo agita v ©lentamente, a menudo cuando está llorando inconsolablemente. Dado que pocos cuidadores admitirán haber lesionado al niño, esté alerta para una narración que es inconsistente con el cuadro clínico. 

Preste especial atención a la piel del niño en busca de equimosis, en especial en diferentes etapas de curación o en localizaciones preocupantes. Los niños en edad de caminar activos a menudo presentan equimosis en sus mandíbulas por caídas y juegos activos, pero rara vez en el dorso o las nalgas. Las equimosis en patrones identificabas, como hebillas de cinturón, cordones enrollados o cables rectos, rara vez ocurren de manera accidental.

Evaluación y tratamiento de las quemaduras 

La evaluación de la seguridad de la escena es un elemento importante ante un llamado para atender a un paciente quemado. Revise los riesgos presentes, como luego, sustancias químicas u otros materiales peligrosos. Su evaluación desde el camino puede identificar signos de inhalación de humo, como ruidos respiratorios anormales y sufrimiento respiratorio o la presencia de hollín alrededor de la nariz. Desplace rápida­ mente al paciente y su tripulación a una zona bien ventilada. 

Un cálculo del porcentaje de la ASCT quemada puede modificar su decisión de iniciar la reanimación con soluciones en el campo de su atención profesional e influir en el destino del transporte. En adolescen-.es, use la misma regla de los nueves que utiliza en as victimas adultas de quemaduras. En los niños más pequeños, esa regla se modifica para considerar la desproporcionada neme mayor dimensión de la cabeza. En los lactantes, la cabeza y el cuerpo contribuyen cada uno con 

18% de la ASCT, los brazos con 9 % cada uno, y las extremidades pélvicas, con 14% El tamaño de la palma de la mano de un niño (sin incluir sus dedos) representa casi 1% de la ASCT total. Usted también puede usar esta regla de la palma para evaluar la extensión de la quemadura.

Las quemaduras que sugieren abuso incluyen aquellas donde el mecanismo o patrón observado no concuerda con los antecedentes de la capacidad de desarrollo del niño. Por ejemplo, es poco probable que un niño que no puede mantenerse de pie de manera independiente vierta una taza de café en la mesa. Las quemaduras por salpicadura, o por voltear una olla de agua hirviendo, deben tener una configuración irregular, porque el líquido caliente escurre por el cuerpo del niño. Siempre sospeche cuando una quemadura tenga una línea de demarcación clara o se encuentre en las nalgas. 

El tratamiento inicial empieza con el retiro de las ropas quemadas y el respaldo de los ABC. Si usted observa signos de inhalación de humo, considere la intubación temprana. Asegúrese de que cuenta con la variedad de tubos disponible, debido a que el edema de las vías aéreas y la esfacelación de tejidos pueden requerir el uso de un tubo más pequeño que el que originalmente se calculó. 

Todas las víctimas de quemaduras deben recibir oxígeno complementario al 100%, independientemente de la presencia o ausencia de signos de sufrimiento respiratorio. La inhalación de humo puede causar broncoespasmo, con el resultado de aparición de sibilancias e insuficiencia respiratoria leve. Considere el uso de un broncodilatador como el albuterol o la epinefnna 1M. 

De ser posible, inserte un catéter IV e inicie la reanimación con soluciones durante el transporte en pacientes con más de 5% de la ASCT quemada. Inicie con 20 mL/kg de solución isotónica y revalúe la necesidad de cargas adiciona­ les, porque las quemaduras grandes pueden llevar a desviaciones significativas de líquidos. 

Limpie las zonas quemadas mínimamente para evitar la hipotermia y cúbralas con un lienzo limpio y seco. Evite aplicar lociones o ungüentos sobre la piel quemada porque pueden atrapar el calor y las bacterias. Evite la pérdida de calor cubriendo la quemadura y el paciente según sea necesario. 

La analgesia es una parte crítica del tratamiento temprano de las quemaduras; tales lesiones pueden ser increíble­ mente dolorosas. Evalúe y trate el dolor y la ansiedad, como se discutió antes. Vigile cuidadosamente a cualquier niño que recibió narcóticos o benzodiacepinas. en busca de signos de afección respiratoria o hemodinámica.