emergencias ambientales
EMERGENCIAS AMBIENTALES
“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”
ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA
PROFESOR: JAIME CHARFEEN
25/04/2019
INTRODUCCION
Las urgencias ambientales pueden presentarse en cualquier ámbito (áreas naturales, rurales, suburbanas y urbanas). Incluyen la exposición tanto al calor como al frío; los ahogamientos y otras lesiones relacionadas con el agua; y las mordeduras y picaduras de insectos, arañas, víboras y formas de vida marinas. Las claves para su manejo efectivo son el reconocimiento de los signos
y los síntomas del paciente y la provisión de
cuidados de urgencia rápidos y apropiados. Sin embargo, el técnico en urgencias médicas también debe reconocer que la exposición puede no ser el único peligro para el paciente. Las urgencias ambienta- les pueden relacionarse con afecciones médicas y lesiones preexistentes, o inducir otras adicionales.
HIPOTERMIA
Cuando el enfriamiento afecta a todo el organismo se desarrolla un problema conocido como hipotermia, o enfriamiento generalizado. La exposición al frío reduce el calor corporal. Al pasar el tiempo, el organismo es incapaz de mantener una temperatura central (interna) apropiada. Si se permite que este enfriamiento continúe, la hipotermia conduce a la muerte. Si bien se mencionan temperaturas específicas en relación con signos y síntomas particulares, existe cierto grado de variación de la temperatura a la cual se desarrollan estos sucesos.
Factores predisponentes
Los pacientes con lesiones, enfermedad crónica o ciertas condiciones sufren los efectos del frío con mucha mayor rapidez que las personas saludables. Entre estas afecciones figura el estado de choque (hipoperfusion), las quemaduras, las lesiones en cabeza y médula espinal, la infección generalizada, y la diabetes con hipoglucemia. Los pacientes bajo la influencia del alcohol u otras drogas también tienden a afectarse con más rapidez y en mayor grado que otros. El paciente inconsciente que está acostado sobre el piso frío o alguna otra superficie fría es en particular sensible a la pérdida rápida de calor por conducción, y tiende a desarrollar problemas más graves relacionados con el frío respecto de aquel que está consciente y puede caminar.
En algunas ocasiones resulta evidente que un paciente se expuso al frío y que quizá sufra hipotermia. A pesar de esto, en otros pacientes la exposición es sutil, esto es, no es tan obvia y no se sospecha de forma inicial. Considérese, por ejemplo, al paciente anciano que cae durante la noche y no es descubierto sino hasta la mañana. Una fractura de cadera o algunas otras lesiones pueden exigir la atención, pero la persona ha permanecido sobre el piso frío toda la noche y quizá también sufra hipotermia. El paciente atrapado en un vehículo chocado quizá sufra distintas lesiones, pero si el ambiente es frío y la extracción del vehículo toma algún tiempo, el paciente también puede desarrollar hipotermia con facilidad.
Debe considerarse la posibilidad de que exista hipotermia en las situaciones siguientes, en las cuales otras condiciones o lesiones pueden ser más evidentes:
• Ingestión de alcohol(etanol). ¿Quedó inconsciente el paciente intoxicado sobre un piso frío o ha estado deambulando en exteriores en un clima fresco o frío?
• Enfermedad subyacente.¿Padece el paciente un trastorno circulatorio o alguna otra afección que lo haga en particular susceptible al frío?
• Sobredosificación o envenenamiento.¿Ha estado el paciente recostado en una cochera o en un piso frío? ¿Está sudando con intensidad en un ambiente frío, de tal modo que la evaporación produce pérdida excesiva de calor?
• Traumatismo mayor. ¿Ha estado el paciente acostado en el suelo o atrapado por un accidente en el clima frío? ¿Impide el estado de choque (hipoperfusion o circulación sanguínea inadecuada) que las estructuras del organismo se calienten por medio de la sangre circulante?
• Reanimación en exteriores.¿Se está enfriando demasiado el paciente? Si se trata de un paciente que sufrió ahogamiento y se ha mantenido en el agua, ¿causó hipotermia la exposición al agua fría?
• Disminución de la temperatura ambiental (p. ej., temperatura en una habitación). ¿Habita el paciente una casa o un departamento demasiado frío?
Recuérdese que el paciente lesionado es más susceptible a los efectos del frío que una persona saludable. Hay que proteger al paciente que se encuentra atrapado o que por cualquier otra causa deba permanecer en un ambiente fresco o frío durante algún periodo. La acción más importan- te es prevenir la pérdida de calor corporal adicional. Puede no ser práctico o posible cambiar la ropa mojada, pero por lo menos puede conformarse una barrera contra el frío utilizando sábanas, una manta para salvamento, una sábana aluminada, una manta de sobrevivencia o incluso prendas de vestir. Una bolsa de plástico para basura puede servir de protección contra el viento y el agua. Debe considerarse que el área con mayor pérdida de calor puede ser la cabeza, de tal modo que debe cubrirse de algún modo la cabeza del paciente.
Cuando las lesiones del paciente lo permitan, se coloca una sábana entre su cuerpo y el piso frío, o entre la persona y la estructura dañada en que se encuentra atrapada. Hay que rotar las sábanas calientes entre la ambulancia con calefacción y el paciente. Si el paciente permanecerá atrapado durante algún tiempo, deben taparse los orificios en la estructura dañada con sábanas.
La hipotermia en GERIATRICOS es con frecuencia un problema en particular grave en pacientes mayores. Los efectos de la temperatura baja sobre los ancianos son más inmediatos. Durante los meses in- vernales, hay muchos ciudadanos de mayor edad que viven en habitaciones sin calefacción o demasiado frías. Las deficiencias de los sistemas orgánicos, las enfermedades crónicas, las dietas deficientes, ciertos medicamentos y la carencia de ejercicio pueden combinarse con el ambiente frío para precipitar la hipotermia.
Puesto que neonatos, lactantes y niños de menor edad son pequeños y tienen un área de superficie corporal mayor respecto de su masa corporal total, mientras que su grasa corporal es escasa, son en particular susceptibles a la hipotermia. Por efecto de su masa muscular baja, neonatos, lactantes y niños no tiemblan demasiado o incluso no lo hacen, otra razón por la cual los más jóvenes son sensibles al frío. actividad crucial de la atención para los neonatos consiste en secarlos (para prevenir la pérdida de calor por evaporación) y cubrir sus cabezas (para prevenir la pérdida de calor por radiación y convección).
El listado siguiente muestra los signos y síntomas frecuentes de la hipotermia. Obsérvese que el deterioro del estado mental y la función motora se correlaciona con el grado de hipotermia:
• Estremecimiento en las fases tempranas, cuando la temperatura corporal central es superior a 32.2°C. En los casos graves, el estremecimiento disminuye o desaparece
• Adormecimiento, o disminución o pérdida de la sensibilidad al tacto
• Postura rígida en exposición prolongada
• Somnolencia, falta de disposición o incapacidad para realizar las actividades más simples. En la exposición prolongada, el paciente puede mostrarse irracional, caer en un estado estuporoso o en realidad despojarse de la ropa
• Respiración y pulso rápidos en las fases tempranas, y respiración y pulso lentos o ausentes en la exposición prolongada. (El pulso y la respiración lentos del paciente pueden hacer necesario invertir por lo menos 30 a 45 seg para valorarlos.) La presión arterial puede ser baja o indetectable
• Pérdida de la coordinación motora, como equilibrio deficiente, marcha tambaleante o incapacidad para sostener las cosas
• Rigidez articular o muscular
• Disminución del nivel de conciencia o inconsciencia. En casos extremos, el paciente tiene una
“mirada vidriosa”
• Temperatura baja en la piel abdominal. (Hay que colocar la mano por dentro de la ropa, con el dorso contra el abdomen.)
• La piel puede parecer eritematosa en las fases tempranas. En los casos avanzados, la piel se observa pálida o cianótica. En los casos más extremos algunas regiones del organismo se encuentran rígidas e induradas (congeladas).
Recalentamiento pasivo y activo
El recalentamiento pasivo permite al organismo recuperar el calor por sí mismo. Implica el simple hecho de cubrir al paciente y tomar otras medidas, como el retiro de la ropa mojada, con el objetivo de prevenir una mayor pérdida de calor. Estas acciones hacen posible que el cuerpo recupere su calor de manera natural .
El recalentamiento activo incluye la aplicación de alguna fuente de calor externa sobre el organismo. El recalentamiento activo puede resultar un procedimiento peligroso si la condición del paciente es más grave de lo sospechado.
recalentar a un paciente con hipotermia que se encuentra alerta y responde de manera apropiada, no debe postergarse el traslado. Hay que recalentar al paciente en el camino.
MANEJO DE LA HIPOTERMIA
Paciente hipotérmico alerta y que responde de manera apropiada
En el paciente con hipotermia alerta y con respuesta apropiada está indicado el recalentamiento activo:
Retirar toda la ropa mojada del paciente. Mantenerlo seco y vestirlo con cualquier prenda seca, o envolverlo con cobijas o mantas secas y calientes. Mantener al paciente inmóvil y manipularlo con mucha gentileza. No permitirle que camine o se ejercite. No aplicar masaje en sus extremidades
Durante el traslado hay que recalentar en forma activa al paciente. Se aplica con gentileza calor sobre el cuerpo con bolsas calientes, botellas de agua caliente, cojinetes eléctricos para calentamiento, aire caliente, calor radiante o incluso el propio calor corporal. No debe calentarse al paciente con demasiada rapidez. El calentamiento rápido da lugar a que circule la sangre fría estancada a nivel periférico, que enfría con rapidez las regiones centrales vitales del organismo, lo que puede precipitar un paro cardiaco. Si se posterga el traslado, se desplaza a la persona a un ambiente caliente si es posible
• Instituir atención por choque. Suministrar oxígeno, caliente y humidificado, de ser posible
• Administrar al paciente alerta líquidos calientes a ritmo bajo. Si los líquidos calientes se administran con demasiada rapidez, se modifican los patrones circulatorios de la persona. La sangre procede de la región central y se desvía hacia la piel y las extremidades. No debe permitirse que
el paciente ingiera estimulantes
• Excepto en los casos más leves (con temblor), se traslada al paciente. Debe continuarse el su-
ministro de oxígeno en concentración alta y vigilar los signos vitales. Nunca deberá permitirse que una persona permanezca o regrese al ambiente frío
Es preciso tomar las precauciones siguientes al recalentar por medios activos a un paciente:
• Recalentar al paciente con lentitud. Manipularlo con gran cuidado, como si existieran lesiones inestables en la columna cervical
• Recurrir al recalentamiento central. Debe aplicarse calor sobre las regiones laterales de tórax, cuello, axilas y zona inguinal. Debe evitarse el recalentamiento de las extremidades. Si se recalientan primero, la sangre se acumula en las extremidades por la vasodilatación (dilatación de los vasos sanguíneos), lo que puede inducir una variedad letal de choque (véase el capítulo “Hemorragia y choque”). Si se recalienta el tronco y se dejan expuestas las extremidades inferiores, es posible controlar el proceso de recalentamiento y ayudar a prevenir la mayor parte de los problemas relacionados con el procedimiento
• Si debe postergarse el traslado, resulta muy útil dar al paciente un baño caliente. Sin embargo, debe mantenerse al paciente en un estado de alerta suficiente para que no se ahogue. No calentar a la persona con demasiada rapidez
• Mantener al paciente en reposo y no permitir que camine. Puesto que la sangre alcanza su temperatura más baja en las extremidades, el ejercicio o el movimiento innecesarios pueden hacer circular con rapidez la sangre fría y disminuir la temperatura central
• Evitar cualquier manipulación brusca del paciente hipotérmico. La actividad de este tipo puede desencadenar arritmias letales, en particular fibrilación ventricular.
Paciente hipotérmico sin respuesta o con respuesta inapropiada
Un paciente que carece de respuesta o responde de manera inapropiada sufre hipotermia grave. En este caso debe recurrirse al recalentamiento pasivo. No debe tratarse de recalentar por medios activos al paciente con hipotermia grave. Debe retirárselo del ambiente y protegerlo de una pérdida adicional de calor. El recalentamiento activo puede hacer que la persona desarrolle fibrilación ventricular y otras complicaciones.
El recalentamiento activo puede iniciarse tras la llegada al servicio de urgencias en un ambiente con una mayor vigilancia.
• Asegurar una vía aérea permeable
• Proveer oxígeno en concentración alta pasado por un humidificador con agua caliente. De ser
necesario, puede utilizarse oxígeno tibio que ha permanecido en el tanque dentro del compartimento de atención de la ambulancia. Si no existe otra alternativa, puede recurrirse al oxígeno de un cilindro frío
• Envolver al paciente con sábanas. Si se encuentran disponibles, utilizar sábanas aislantes. Manipular al paciente con tanta gentileza como sea posible, puesto que la manipulación brusca puede precipitar fibrilación ventricular. No permitir que la persona ingiera estimulantes. No aplicar masaje en sus extremidades
• Trasladar al paciente de inmediato .
HIPOTERMIA EXTREMA
En los casos de hipotermia extrema, se identifica a una persona inconsciente sin signos vitales cuantificables. La frecuencia cardiaca puede decrecer hasta menos de 10 lpm y el paciente se siente muy frío al tacto (su temperatura central puede ser inferior a 27 °C). Aun así, ¡es posible que un paciente en esta condición esté vivo! Se proporciona atención de urgencia de la manera siguiente:
• Valorar el pulso carotideo durante 30 a 45 seg. Si no existe pulso, iniciar de inmediato la reanimación cardiopulmonar (RCP) y prepararse para colocar el desfibrilador automático externo (DAE)
• Si existe pulso, seguir los pasos de atención para el paciente sin respuesta o que no responde de manera apropiada, señalados antes
Puesto que el paciente con hipotermia puede no sufrir muerte biológica durante más de 30 min, el personal hospitalario no decreta la muerte sino hasta que logra el recalentamiento y se aplican medidas de reanimación. Esto implica que no puede asumirse que un paciente con hipotermia grave está muer- to con base en la temperatura corporal o la imposibilidad de cuantificar los signos vitales. Como lo asegura el personal médico, “¡Nadie está muerto hasta que no esté tibio y muerto!”.
LESIONES LOCALIZADAS POR FRÍO
Las urgencias relacionadas con el frío también pueden derivar del enfriamiento local. Las lesiones por enfriamiento local, que afectan a regiones específicas del organismo, se clasifican como
(1) tempranas o superficiales,
(2) tardías o profundas.
El enfriamiento local afecta las más de las veces a pabellones auriculares, nariz, cara, manos y pies (incluidos los dedos). Cuando una región del organismo se expone al frío intenso, el flujo sanguíneo hacia esa zona se limita ante la constricción de los vasos sanguíneos. Cuando esto ocurre, el tejido se congela. Pueden formarse cristales de hielo dentro de la piel y, en los casos más graves, desarrollarse gangrena (muerte tisular localizada), que al final puede dar origen a la pérdida de la parte corporal.
Debe observarse el modo en que evolucionan los signos y los síntomas de las lesiones tempranas o superficiales por frío. En primer lugar, en los pacientes con piel de tono claro la piel expuesta se enrojece. En las personas de piel oscura, la coloración cutánea pierde intensidad y palidece. A medida que la exposición continúa, la piel adquiere una tonalidad moteada grisácea o blanquecina. La piel expuesta experimenta adormecimiento por la disminución de la circulación. Si el proceso de congelamiento continúa, se pierde toda la sensibilidad y la piel adquiere una palidez mortecina.
EXPOSICIÓN AL CALOR
El organismo produce calor como resultado de sus procesos químicos internos constantes. Cierta proporción de este calor es necesaria para mantener una temperatura corporal normal. El calor que no se requiere para el mantenimiento de la temperatura debe eliminarse del organismo. Si no se elimina, la consecuencia es la hipertermia, una temperatura corporal anormalmente alta. Si no se resuelve, conduce a la muerte. El calor y la humedad se relacionan a menudo con la hipertermia.
Como se mencionó con anterioridad, el calor se pierde a través de los pulmones o la piel. Entre los mecanismos de pérdida de calor se encuentran la conducción, la convección, la radiación, la evaporación y la respiración. Debe considerarse lo que le puede ocurrir al organismo en un ambiente caliente. El aire que se inhala está caliente, quizá incluso más que el que se exhala. La piel puede captar más calor que el que pierde. Cuando se agrega una humedad elevada, el ritmo con que se evapora el sudor disminuye. Más complicado aún, hay que imaginar todo esto en un ambiente que carece de aire circulante o brisa, que incrementaría la convección y la pérdida de calor por evaporación.
Puesto que la pérdida de calor por evaporación decrece en un ambiente húmedo, el calor húmedo puede precipitar cambios corporales notables en poco tiempo. El calor húmedo suele producir con más rapidez cansancio en las personas y a menudo ello les impide sufrir daño por ejercitarse en exceso. Por el contrario, el calor seco engaña con frecuencia a las personas. Continúan su trabajo o permanecen expuestas al exceso de calor más de lo que su cuerpo puede tolerar.
En las urgencias por calor se aplican las mismas reglas de atención que en cualquier otra urgencia. Es necesario aplicar los pasos apropiados de valoración, mientras se buscan otros problemas además de los relacionados con el calor. Un desmayo por agotamiento por calor, por ejemplo, puede causar fracturas óseas. Alteraciones preexistentes, como deshidratación, diabetes, fiebre, fatiga, presión arterial alta, cardiopatía, problemas pulmonares u obesidad, pueden acelerar o intensificar los efectos de la exposición al calor, al igual que el consumo de alcohol y otras drogas.
Deben de tomarse en cuenta la edad, enfermedades y lesiones previas. Los ancianos pueden presentar termorregulación deficiente, consumir fármacos y carecer de movilidad. Los neonatos y lactantes también pueden tener una termorregulación deficiente. Siempre debe considerarse que el problema es más grave si el paciente es un niño o anciano lesionado o que padece una enfermedad crónica.
La exposición prolongada al calor excesivo puede ocasionar una urgencia en la que el paciente presenta piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría a la palpación, una alteración que se denomina agotamiento por calor. El paciente muestra sudoración intensa y a menudo consume grandes volúmenes de agua. Al tiempo que la sudoración persiste, el organismo pierde sales, lo que precipita calambres dolorosos (en ocasiones llamados calambres por calor). Una persona que se ejercita en forma activa puede perder más de 1 L de líquido de sudor por hora.
Los pacientes sanos que se exponen a un calor excesivo mientras trabajan o se ejercitan pueden experimentar un tipo de choque inducido por la pérdida de líquidos y sales. Esta condición se identifica a menudo en bomberos, trabajadores de la construcción, empleados de muelles, y aquellos que laboran en bodegas mal ventiladas. Es un problema particular durante las ondas cálidas prolongadas del inicio del verano, antes de que la gente se aclimate al calor veraniego.
VALORACION
Paciente con urgencia por calor, con piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría
Los siguientes son signos y síntomas comunes en un paciente con urgencia por calor con piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría:
• Calambres, por lo general en piernas y abdomen
• Debilidad o agotamiento, y en ocasiones mareo o periodos de desmayo
• Respiración rápida y superficial
• Pulso débil
• Sudoración profusa
• Puede existir pérdida del estado de conciencia, si bien casi siempre es breve.
TRATAMIENTO
La atención de emergencia de un paciente con una urgencia por calor con piel húmeda y pálida, con temperatura normal o fría incluye los pasos siguientes:
• Sustraer al paciente del ambiente caliente y llevarlo a un ambiente fresco (como la sombra o una ambulancia con aire acondicionado)
• Administrar oxígeno mediante mascarilla de no Re inhalación a 15 L/min
• Aflojar o retirar la ropa para enfriar al paciente con aplicación de aire, sin provocar enfriamiento. Vigilar la aparición de escalofrío
• Colocar a la persona en posición supina. Mantenerla en reposo
• Si el paciente tiene respuesta y no muestra náusea, se le pide que beba sorbos de agua tibia. Si
esto le ocasiona náusea o vómito, no se le proporciona más agua. Hay que mantenerse alerta por la presencia de vómito o problemas de la vía aérea. Si el paciente no responde o vomita, se le deja de administrar agua. Es necesario trasladarlo al hospital recostado sobre su lado izquierdo
• Si la persona sufre calambres, se aplican toallas húmedas sobre los músculos afectados
• Debe trasladarse al paciente .
PACIENTE CON PIEL CALIENTE (SECA O HÚMEDA)
Cuando los mecanismos de regulación de la temperatura de la persona fallan y el organismo no puede liberarse del calor excesivo, se identifica piel caliente y seca, o quizá húmeda. Cuando la piel está caliente (ya sea seca o húmeda), esta condición, por lo general denominada golpe de calor, constituye una verdadera emergencia. El problema se complica cuando, en respuesta a la pérdida de líquidos y sales, el paciente deja de sudar, lo que impide la pérdida de calor mediante evaporación. Atletas, trabajadores y otros pacientes que se ejercitan o trabajan en ambientes calientes se encuentran en riesgo particular de sufrir este trastorno, al igual que los ancianos que viven en departamentos mal ventilados sin aire acondicionado y los niños a los que se deja dentro de un automóvil con las ventanas cerradas.
VALORACION
Los siguientes son signos y síntomas frecuentes en un paciente con urgencia por calor, con piel caliente, ya sea seca o húmeda:
• Pérdida del estado de conciencia o estado mental alterado. (Este último es indispensable para diagnosticar un golpe de calor)
• Respiración rápida y superficial
• Pulso débil y rápido
• Debilidad generalizada
• Sudoración escasa o nula
• Dilatación pupilar
• Posibles convulsiones; sin calambres
TRATAMIENTO
• La atención de emergencia de un paciente con una urgencia por calor y piel caliente, ya sea seca o húmeda.
· Retirarlo del ambiente caliente y colocarlo en un ambiente fresco (en la ambulancia con el aire acondicionado en potencia alta)
· Retirarle la ropa. Colocar bolsas frías sobre su cuello, zona inguinal y axilas. Mantener la piel húmeda mediante la aplicación de agua con esponjas o toallas mojadas. Abanicar de manera repetida al paciente
· Administrar oxígeno mediante mascarilla de no Re inhalación a 15 L/min
· Trasladarlo de inmediato. Si el traslado se posterga, continuar los esfuerzos para el enfriamiento con bolsas de hielo. Además, puede cubrirse a la persona con una sábana, humedecerla y abanicarla para potenciar la pérdida de calor mediante evaporación.
ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL AGUA
El ahogamiento es lo primero que piensa la gente al mencionarse los accidentes relacionados con el agua. Sin embargo, existen muchos tipos de lesiones que son consecuencia de una gran variedad de accidentes que pueden ocurrir sobre o dentro del agua. Los accidentes por navegación, esquí acuático, surfeo de vela, motociclismo acuático, clavados y buceo con equipo pueden provocar fracturas óseas, hemorragia, lesiones en tejidos blandos y obstrucción de la vía aérea. Incluso las colisiones vehiculares pueden proyectar a los vehículos o los pasajeros al agua, lo que puede ocasionar cualquiera de las lesiones que suelen relacionarse con las colisiones automotrices y aquéllas causadas por la presencia de agua.
Los problemas médicos, como los infartos de miocardio, también pueden producir, o derivar de, accidentes acuáticos, o bien ocurrir dentro, sobre o fuera del agua. Asimismo, debe recordarse que algunos de los accidentes acuáticos ocurren lejos de albercas, lagos o playas. Por ejemplo, suceden ahogamientos en tinas de baño. Los adultos y los niños pueden ahogarse en unos cuantos centímetros de agua.
En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una definición de ahogamiento que difiere de la tradicional. De acuerdo con la OMS, “ahogamiento se define como el proceso de sufrir dificultades respiratorias por sumersión/inmersión en un líquido, con resultados que se clasifican en: muerte, morbilidad y falta de morbilidad”. Morbilidad significa que el paciente experimenta alguna enfermedad o algún otro efecto adverso, como inconsciencia o neumonía. La American Heart Association también adoptó esta definición de ahogamiento. La definición de la OMS no describe el casi ahogamiento. Por ende, el término casi ahogamiento ya no se utiliza.
El proceso de ahogarse comienza mientras una persona lucha por mantenerse flotando en el agua. Toma grandes bocanadas de aire y al mismo tiempo manotea para salir. Cuando ya no puede mantenerse a flote y comienza a sumergirse, trata de hacer una inspiración profunda y sostenerla. En tanto lo hace, el agua puede ingresar a la vía aérea. Se presentan accesos de tos y degluciones, y el paciente de manera involuntaria inhala y deglute más agua. A medida que el agua fluye sobre la epiglotis, precipita un espasmo reflejo de la laringe. Este espasmo sella la vía aérea de modo tan efectivo que sólo un volumen escaso de agua ingresa a los pulmones. Pronto, la hipoxia (deficiencia de oxígeno) induce pérdida del estado de conciencia.
Algunos pacientes que se ahogan en agua fría pueden reanimarse después de 30 min o más en paro cardiaco. Una vez que la temperatura del agua desciende por debajo de 21.1°C, la muerte biológica puede retardarse. Cuanto más fría esté el agua, mayores son las probabilidades de sobrevivencia del paciente, a menos que la hipotermia generalizada produzca complicaciones letales.
ACCIDENTES POR CLAVADOS
Los accidentes relacionados con el agua incluyen con frecuencia lesiones que ocurren cuando los pacientes practican clavados o ingresan al agua desde un trampolín. En la mayor parte de estos accidentes, el paciente es un adolescente. En esencia, se identifican los mismos tipos de lesiones con los clavados efectuados desde trampolines, las orillas de las albercas, los muelles, los botes y los bordes de los cuerpos de agua. La lesión puede deberse a que el clavadista golpea el trampolín o algún objeto sobre o bajo el agua. Desde grandes alturas, la lesión puede ser efecto del impacto con el agua.
La mayor parte de los accidentes por clavados afecta a la cabeza y el cuello, pero también pueden identificarse en muchos casos lesiones en columna, manos, pies y costillas. Es posible la lesión de cualquier región del organismo, lo cual depende de la posición en que se encuentre el clavadista cuando golpea el agua o el objeto. Esto implica que debe llevarse a cabo una evaluación primaria. También debe efectuarse una evaluación secundaria en todos los pacientes con accidentes por clavados. No debe pasarse por alto el hecho de que una urgencia médica puede ocasionar el accidente por clavados.
La atención de urgencia de los pacientes con accidentes por clavados es la misma aplicada a todos los accidentados que se encuentran fuera del agua. La atención provista en el agua y durante el proceso de extracción es la misma que la proporcionada a cualquier paciente con posibles lesiones en cuello y columna. Hay que recordar que debe asumirse que cualquier persona inconsciente o sin respuesta cursa con lesiones en cuello y columna.
ACCIDENTES POR BUCEO CON EQUIPO SCUBA
Los accidentes en buzos que utilizan equipo SCUBA (self-cointained underwater breathing apparatus) se han incrementado ante la popularidad del deporte, en particular porque muchas personas sin entrenamiento y experiencia tratan de bucear. En la actualidad, más de dos millones de personas practican el buceo con equipo scuba como deporte o por sus empleos industriales o militares. A esto se añade el gran número de pacientes que decide “probarlo una vez”, sin los beneficios de las lecciones o la super- visión. Los buzos bien entrenados rara vez tienen problemas. Sin embargo, aquéllos con entrenamiento inadecuado se hallan en un gran riesgo.
Los accidentes por buceo con scuba incluyen todo tipo de lesiones corporales y ahogamientos. En muchos casos, el accidente es resultado de problemas médicos que anteceden al buceo. Existen dos problemas especiales que se identifican en los accidentes por buceo con equipo scuba: los émbolos gaseosos en la sangre y la enfermedad por descompresión.
La enfermedad por descompresión se debe casi siempre a que un buzo emerge con demasiada rapi- dez tras una inmersión profunda y prolongada. El ascenso rápido hace que el gas nitrógeno salga de su estado de solución y forme burbujas, quedando atrapado en los tejidos corporales y el torrente sanguíneo. Estas burbujas según el sitio en el que se formen pueden dar manifestaciones locales o del sistema nervioso central o periférico. Si las burbujas se forman en el torrente sanguíneo se conoce como embolia gaseosa. La enfermedad por descompresión en los buzos que utilizan scuba se desarrolla tras 1 a 48 h y cerca de 90% de los casos se verifica en el transcurso de 3 h del buceo. Los buzos incrementan el riesgo de enfermedad por descompresión si vuelan en el lapso de 12 h tras el buceo. Como consecuencia de esta demora, debe analizarse con cuidado toda la información obtenida mediante el interrogatorio al paciente, y lo referido por su familia y amigos. Esta información puede aportar los únicos indicios que relacionen los problemas con el buceo con scuba.
La aeroembolia o embolia gaseosa es una consecuencia de la enfermedad por descompresión, en donde se forma una burbuja de aire en el torrente sanguíneo (aeroémbolo) y éste, como cualquier otro tipo de émbolo (coágulo por ejemplo), según su tamaño puede obstruir arterias que irrigan a distintos órganos, siendo los mas letales cuando ocluyen un vaso pulmonar, cerebral, e incluso cardiaco. En el caso de ocluir un vaso cerebral los signos y síntomas son muy similares a los de un EVC de tipo trombótico o isquémico, en el caso de afectar un vaso pulmonar se manifiesta como dolor retroesternal ardoroso o en “barra” en la zona de hipocondrios y epigastrio y disnea. En el caso de afectar vasos coronarios los signos y síntomas son similares a los de un infarto de miocardio.
Los siguientes son signos y síntomas comunes de los problemas por buceo con equipo scuba:
Embolia gaseosa (signos y síntomas de inicio rápido)
• Campos visuales afectados, visión doble, o pérdida de parte de la visión
• Dolor torácico
• Adormecimiento y hormigueo en extremidades
• Debilidad generalizada o localizada, posible parálisis
• Sangre espumosa en boca o nariz
• Convulsiones
• Evolución rápida a la inconsciencia
• Paros respiratorio y cardiaco
• Enfisema subcutáneo (burbujas debajo de la piel) Enfermedad por descompresión
• Cambios de la personalidad
• Fatiga
• Dolor profundo en músculos y articulaciones (la “enfermedad del buzo”)
• Máculas pruriginosas o moteado de la piel tipo herpetiforme, que siguen el trayecto de un nervio periférico
• Hipoestesia o parálisis
• Sofocación
• Tos
• Respiración laboriosa
• Conductas similares a las de la intoxicación (como marcha tambaleante)
• Dolor torácico y de cabeza de moderado a intenso
• Colapso que conduce a la inconsciencia
Para un paciente con signos y síntomas de enfermedad por descompresión o embolia gaseosa, deben
seguirse los mismos pasos de atención de urgencia:
• Mantener una vía aérea permeable
· Administrar la concentración más alta posible de oxígeno mediante mascarilla de no reinhalación
• Inmovilizar las articulaciones y trasladar con rapidez a todos los pacientes con posible embolia gaseosa o enfermedad por descompresión
• Entrar en contacto con la dirección médica para recibir instrucciones específicas relativas al sitio al que debe trasladarse al paciente. Es posible el envío directo a un centro específico para atención hiperbárica
• Mantener al paciente caliente
• Colocar al paciente en posición supina o en decúbito lateral (figura 31-5). Continuar la vigi-
lancia del paciente. Puede ser necesario cambiarlo de posición para asegurar una vía aérea abierta .
MORDEDURAS Y PICADURAS DE INSECTOS
Las picaduras de insectos, las mordeduras de araña y las picaduras de alacranes son fuentes habituales de venenos inyectados, o toxinas, es decir, sustancias que producen animales o plantas y que son venenosas para el ser humano. (Veneno es un término que hace referencia a una toxina producida por algunos animales, como las serpientes, las arañas y ciertas formas de vida marina.) Entre las picaduras de insectos identificadas con frecuencia se encuentran las de diversas especies de avispas, abejas y hormigas. Las picaduras y las mordeduras de insectos rara vez son peligrosas. Sin embargo, 5% de la población estadounidense desarrolla una reacción alérgica por ellas, lo que puede precipitar el choque. Quienes muestran hipersensibilidad experimentan un choque anafiláctico grave que amenaza la vida con rapidez (véase el capítulo “Reacción alérgica”).
Si bien todas las arañas son venenosas, la mayor parte de las especies no puede atravesar la piel humana con sus colmillos. La araña viuda negra y la violinista (reclusa parda)
son dos que sí lo hacen y sus mordeduras pueden provocar urgencias médicas. Casi todas las mordeduras de araña violinista son indoloras y los pacientes rara vez recuerdan haber sido mordidos. La lesión característica sólo aparece en 10% los casos, incluso hasta 12 h después.
No obstante, las mordeduras de viuda negra causan una reacción más inmediata.
Las picaduras de alacrán son frecuentes en el suroeste de EUA, mientras que en México ocurren más frecuentemente en las zonas cálidas, rocosas y áridas.. Casi nunca producen muertes, pero una especie rara (Centruroides exilcauda) es peligrosa para el humano y puede causar problemas médicos graves en niños, incluida la falla respiratoria.
Picaduras de abeja
La picadura de mayor distribución, así como más frecuente y fatal, es la de la abeja mielera común, al menos para quienes son alérgicos. Casi todas las reacciones a los piquetes de abeja son graves (aunque breves) de dolor local y, en algunos casos, el edema local y el enrojecimiento persisten de 1 a 2 días; estas últimas reacciones posiblemente tengan relación directa con las toxinas inyectadas, y no son índice de alergia.
Algunos individuos que reciben un piquete progresarán en unos cuantos minutos hasta una reacción alérgica generalizada, que puede variar desde urticaria hasta una reacción anafiláctica manifiesta. Aunque el espectro exacto de una reacción alérgica generalizada depende del contenido de la toxina inyectada (que varía entre muchas especies de abejas y avispas) y los antecedentes de alergia del paciente, suelen observarse uno o más de los siguientes aspectos:
• Urticaria
• Edema de labios
• Ronquera o estridor
• Sibilancias y/o disnea
• Cólicos abdominales, vómito o diarrea
• Taquicardia o bradicardia
• Hipotensión
• Síncope
Shock
Aquellos individuos con antecedente de reacción alérgica generalizada a un piquete tienen más probabilidad de presentar otra en el siguiente piquete. Sin embargo, el veneno entre las diferentes especies varía lo suficiente para que, a pesar del antecedente de una
alergia generalizada, el paciente tal vez no presente una reacción generalizada en el siguiente piquete.
Las intervenciones de respaldo vital básicas, en general, involucran mantener al paciente plano o en una posición cómoda, realizar el tratamiento estándar de vías aéreas y proveer oxígeno.
Los aguijones de abeja suelen permanecer en la piel cuando se retira el insecto, porque tienen un punto agujo en dirección opuesta El veneno del saco y el aguijón continuará entrando en la piel durante 45 a 60 s si no se retira este último; por lo tanto, es importante extraerlo con rapidez.
Los principales medicamentos que deberán usarse para tratar las reacciones alérgicas a los piquetes de abeja incluyen los siguientes:
l. Epinefrina (adrenalina). Aunque la epinefrina actúa sólo durante unos cuantos minutos, puede salvar la vida.
• Antihistamínicos (p. ej., difenhidramina). Cualquiera que requiera epinefrina para la alergia por un piquete de abeja debe recibir un antihistamínico.
• Esteroides (p. ej., prednisona). La mayoría de las personas que requiere epinefrina también necesita esteroides.
Los principales medicamentos que deberán usarse para tratar las reacciones alérgicas a los piquetes de abeja incluyen los siguientes:
l. Epinefrina (adrenalina). Aunque la epinefrina actúa sólo durante unos cuantos minutos, puede salvar la vida.
• Antihistamínicos (p. ej., difenhidramina). Cualquiera que requiera epinefrina para la alergia por un piquete de abeja debe recibir un antihistamínico.
• Esteroides (p. ej., prednisona). La mayoría de las personas que requiere epinefrina también necesita esteroides.
Mordeduras de serpiente
Las serpientes coralillo son pequeñas y tienen un veneno neurotóxico que causa parálisis tienen faringes pequeñas, no pueden abrir mucho sus bocas en comparación con las de mayor tamaño, y no tienen que masticar para que el veneno penetre; por lo tanto, no es frecuente un envenenamiento grave.
serpiente mocasín de agua
Las mordeduras de serpiente no son tan raras como podría pensarse. El único tratamiento que mostró ser eficaz para los envenenamientos por mordeduras de serpiente crotalina es el antídoto, muy caro El único cuidado de calle que ha mostrado utilidad es el transporte al hospital.
El primer paso para tratar una mordedura de vfüora es vigilar ws signos de envenenamiento (p. ej., determinar qué veneno se inyectó). Sólo una fracción de las mordeduras por crótalos en realidad da como resultado un envenenamiento (20 a 25% son mordeduras secas) y sus signos son bastante diferentes. Aunque los signos y síntomas de envenenamiento suelen aparecer en unos cuantos minutos, a veces se tardan durante 6 a 8 h, o más, por lo que es apropiado iniciar el transporte al hospital después de una sospecha de mordedura por serpiente venenosa. Los signos de envenenamiento incluyen los siguientes:
• Eritema local grave, edema, esfacelo y equimosis
• Hemorragia no significativa y continua de la mordedura
• Parestesias en los dedos y artejos (parestesia es la sensación desusada, por lo general causada por daño a los nervios o anomalías bioquúnicas; una sensación de "alfileres y agujas" corresponde a una parestesia frecuente)
• Sabor metálico en la boca
• Sensación de ansiedad importante ("catástrofe inminente")
• Náusea, vómito y dolor abdominal .
Tratamiento prehospitalario
respalde los ABC (vía aérea, respiración, circulación), provea oxígeno para mantener una saturación adecuada del gas, aplique un monitor cardiaco, inicie tratamiento intravenoso (para mantener la vena permeable) y tome los signos vitales del paciente.
Valore el sitio de la mordedura en lo referente a signos de envenenamiento, que incluyen eritema, edema, equimosis, hipersensibilidad y laaparición de ampollas o necrosis de tejidos blandos. Debe retirarse cualquier joya o ropa apretada en la extremidad involucrada.
El borde de avance del edema debe marcarse con una pluma negra cada 15 min para determinar su gravedad y velocidad de avance. También debe inmovilizarse y elevarse la extremidad afectada para ayudar a disminuir al mínimo cualquier edema Las articulaciones mayores, como la del codo, deben mantenerse en extensión relativa (menos de 45 grados de flexión).
Si el paciente requiere alivio del dolor, se prefieren los opiáceos en comparación con los antiinflamatorios no esteroides, por el riesgo de hemorragia asociado con algunos envenenamientos y el uso de estos últimos.
No intente matar a la serpiente. Aun decapitada o muerta, todavía con lleva riesgo de envenenar.
Si las circunstancias lo permiten, tome una foto del animal a una distancia segura.
Transporte al paciente de forma rápida a un destino apropiado con notificación de la situación en el camino, de modo que en hospital de recepción se puedan hacer los preparativos para ingresar y tratar al paciente.
Si el paciente se encuentra a más de 2 horas de distancia de la atención médica y la mordedura ocurrió en un brazo o una pierna, utilice la técnica de inmovilización por presión. Coloque un apósito de 5 por 5 cm (2 por 2 pulgadas) sobre la mordedura Después, haga un vendaje elástico firme alrededor de la extremidad, de manera directa sobre el sitio de la mordedura, cubierto por apósito con un margen de al menos 10 a 15 cm a cualquier lado de la mordedura. Tenga cuidado de verificar una circulación adecuada en los dedos y artejos (pulsos, percepción y color normales). Un método alternativo es tan sólo vendar la extremidad lo más fuerte que sea posible, como para un esguince con una venda elástica Se pretende que el vendaje impida la absorción del veneno hacia la circulación general, al contenerlo dentro de un tejido comprimido y los vasos sanguíneos y linfáticos microscópicos cerca de la superficie de la extremidad. Por último, entablille la extremidad para prevenir su movimiento. Si la mordedura es en una mano o un brazo, también aplique un cabestrillo. Debe señalarse que esta recomendación es controvertida, porque algunos expertos creen que localizar el veneno en una sola zona podría causar una mayor posibilidad de daño tisular local.
Picaduras de alacrán
Los alacranes o escorpiones son arácnidos de ocho patas del grupo biológico Arachnida que poseen una glándula de veneno y un aguijón (telson) al final de la cola.
la picadura de un alacrán es por lo general muy dolorosa, pero no peligrosa, y causa hinchazón y decoloración localizada. La excepción es el Centruroides sculpturatus.
El veneno de esta espe cie particular puede producir una reacción sistémica grave que provoca colapso circulatorio, contracciones musculares intensas, salivación excesiva, hipertensión, convulsiones e insuficiencia cardiaca. Existe un antidoto, pero un médico debe administrarlo. Si lo llaman atender a un paciente con una posible picadura de C. sculpturatus, deberá notificar al control médico lo más pronto posible.
Mordeduras de garrapata
Las garrapatas, que se encuentran con frecuencia en maleza, arbustos, árboles y dunas o en otros animales, por lo general se adhieren directamente a la piel.
Apenas llegan a medir unos milímetros y pueden confundirse con facilidad con un lunar, en especial porque su mordedura no es dolorosa. Sin duda, el peligro de las garrapatas no radica en la mordedura, sino en los organismos infecciosos que transmiten. Las garrapatas por lo general son portadoras de dos enfermedades infecciosas: la fiebre manchada de las Montañas Rocallosas y la enfermedad de Lyme. Ambas se propagan a través de la saliva de las garrapatas, cuando ésta se inyecta en la piel en el momento en que la garrapata se adhiere.
La fiebre manchada de las Montañas Rocallosas, que no se limita a la región de las Montañas Rocallosas, ocurre en un lapso de siete a 10 días después de la mordedura de una garrapata infectada. Los síntomas incluyen náusea, vómito, dolor de cabeza. debilidad, parálisis y quizá colapso cardiorrespiratorio
El primer síntoma, una erupción que puede propagarse a diversas partes del cuerpo, comienza cerca de tres días después de la mordedura de una garrapata infectada. La erupción puede llegar a parecerse, con el tiempo, a la diana o al patrón de un tiro al blanco en una tercera parte de los pacientes
Después de unos días o semanas se presenta hinchazón dolorosa de las articulaciones, en particular de las rodillas. La enfermedad de Lyme puede llegar a confundirse con la artritis reumatoide y, lo mismo que esta enfermedad, puede provocar discapacidad permanente. No obstante, si se reconoce y trata de manera oportuna con antibióticos, el paciente se recupera por completo.
La temporada en que las mordeduras de garrapata son más comunes es durante el verano, cuando las personas salen a pasear por los bosques con poca ropa protectora. La transmisión de la infección de la garrapata a la persona tarda por lo menos 12 h, asi que si lo llaman para que retire uno de esos animales, deberá proceder despacio y con cuidado. No intente sofocar a la garrapata con gasolina o vaselina, no la queme con un fósforo encendido, porque sólo quemará al paciente. En vez de ello, emplee unas pinzas finas para sujetar a la garrapata de la cabeza y tire con firmeza para desprenderla de la piel. Este método por lo general elimina toda la garrapata, pero incluso si parte de la garrapata se queda incrustada en la piel, la parte que contiene el organismo infeccioso se ha eliminado. Limpie el área con desinfectante y guarde la garrapata en un frasco de vidrio, u otro recipiente para su identificación. No maneje la garrapata con los dedos. Proporcione atención de apoyo de urgencia y traslade al paciente al hospital.
LESIONES CAUSADAS POR ANIMALES MARINOS
Los celenterados, que incluyen coral de fuego, fragatas portuguesas, cubomedusas, ortigas de mar, medusas verdaderas (aguamalas), anémonas marinas, coral verdadero y coral blando, son responsables de más envenenamientos que cualquier otro animal marino.
Las células venenosas de los celenterados se llaman nematocistos, y los animales grandes pueden descargar cientos de miles de ellos. El envenenamiento causa lesiones rojizas muy dolorosas en las personas de piel clara, que se extienden en hilera desde el sitio de la picadura. Los síntomas sistémicos incluyen dolor de cabeza, mareo, calambres musculares y desmayos.
Para tratar una picadura de los tentáculos de una medusa, fragata portuguesa, varias anémonas, corales o hidras saque al paciente del agua y lave de inmediato el área afectada con vinagre durante por lo menos 30 para ayudar a inactivar los nematocistos. Se puede usar alcohol, pero no es tan eficaz. No trate de manipular los tentáculos restantes; eso sólo causará una mayor descarga de nematocistos. Retire los tentáculos raspándolos para desprenderlos con el borde de un objeto rígido y afilado, como una tarjeta de crédito. El dolor persistente puede responder a la inmersión del área en agua caliente (43 a 46 °C ) durante 30 min. En ocasiones muy raras, el paciente puede presentar una reacción alérgica sistémica a la picadura de uno de estos animales. Trate a estos pacientes por choque anafiláctico. Proporcione SVB y traslade de inmediato al hospital.
Las toxinas que desprenden las espinas de los erizos, pastinacas y cienos peces espinosos, como el pez león, el pez escorpión y algunos peces del género Synanceia, son sensibles al calor
Por lo tanto, el mejor tratamiento para estas lesiones es inmovilizar el área afectada y sumergirla en agua caliente durante 30 min. Esto proporciona a menudo un enorme alivio del dolor local. Sin embargo, el paciente necesita ser trasladado al servicio médico de urgencias, porque podría presentar una reacción alérgica o infección, como el tétanos.
Animales marinos comunes con toxinas
El tratamiento de urgencia por envenenamiento de celenterados comunes consiste en los siguientes pasos:
1. Limite una mayor descarga de nematocistos. evitando el agua dulce, la arena mojada, las duchas o la manipulación descuidada de los tentáculos. Mantenga tranquilo al paciente y reduzca el movimiento de la extremidad afectada.
2. Para inactivar los nematocistos aplique vinagre. (Puede usar alcohol isopropilico o alcohol de friegas, pero no es tan eficaz.)
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