emergencias neonata les

EMERGENCIAS NEONATALES

“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”

ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA

PROFESOR:JAIME CHARFEEN

12/05/2019

Un neonato saludable depende por completo de otras personas para su nutrición, conservación del calor y protección del ambiente. Casi lodos los padres reconocen esta necesidad e instintivamente desean cumplir con la tarea de criar o proveer cuidados. Sin embargo, cuando un recién nacido necesita atención especial, con intervención de proveedores de la salud entrena­ dos. los padres tal vez se sientan aislados e inadecuados. Es importante que usted apoye las necesidades de ambos, el recién nacido y los padres, u otros proveedores de cuida­ dos, al permitirles permanecer físicamente tan cerca como sea posible explicando lo que se está haciendo y dándoles detalles del plan para el transporte al siguiente nivel de atención. 

FISIOPATOLOGIA

Se requiere intervención adicional diestra para casi 10% de los recién nacidos. La tasa de complicaciones al nacer así como la mortalidad y la morbilidad, aumenta conforme disminuyen el peso y la dieta gestacional al nacer. 

recién nacidos que pesan menos de I 500 g y la mayoría requiere reanimación.

Los pasos iniciales de la reanimación neonatal incluyen. 

■Vía aérea (posición y permeabilidad).


■Ventilación (estimulación de la respiración).


■Circulación (evaluación de la frecuencia cardiaca y oxigenación). 

En los recién nacidos, a diferencia de los adultos, los esfuerzos de reanimación se centran en el establecimiento de la vía aérea y el asegurar una ventilación adecuada. 

La estabilización inicial de un recién nacido incluye los siguientes pasos específicos: 

■Aplicación y conservación del calor para prevenir la hipotermia. 

■Posición.


■Limpieza de la vía aérea, si es necesario. 

■Secado y estimulación de la respiración. 

El recién nacido se puede mantener tibio colocándolo en toallas o cobijas precalentadas, secándolo y después sustituyendo las toallas húmedas con otras secas precalentadas. Una vez que concluye la reanimación, el recién nacido puede mantener su calor si se coloca sobre el tórax o abdomen de la madre o en otra fuente de calor, como una cuna radiante. 

El recién nacido debe recostarse sobre el dorso o un costado. El cuello debe colocarse en la posición de husmear (ligeramente extendida) para abrir la vía aérea. Se puede requerir un cilindro pequeño de toalla para los hombros con el fin de mantener el cabeza en su posición dado su gran tamaño relativo. 

Si hay abundantes secreciones orales, se puede limpiar la vía aérea utilizando una perilla de goma o una sonda de aspiración. Gire la cabeza del recién nacido hacia un lado; as­ pire la boca antes que la nariz para evitar una inspiración. No aspire vigorosa o profundamente, ya que ello puede inducir una respuesta vagal y bradicardia. Una vez que se logra hacer permeable la vía aérea, regrese al recién nacido a la posición de olfateo. 

El secar la cabeza y el cuerpo del recién nacido con toallas provee estimulación adecuada en la mayor parte de los casos. Si el recién nacido no parece vigoroso y con ventilación adecuada, los métodos adicionales y seguros de estimulación táctil incluyen: 

■Palmadas/golpecitos en las plantas de los pies. 

■Frotamiento del dorso o tronco con suavidad.

Conserve la vía aérea permeable mientras ejecuta los pasos de la reanimación con colocación apropiada de la cabeza. 

En algunos casos se pueden requerir pasos de reanimación adicionales, que incluyen los siguientes: 

■Provisión de oxigeno suplementario.


■Asistencia de la ventilación mediante presión positiva. 

■Intubación.


■Provisión de compresiones torácicas.


■Administración de medicamentos. 

Debido a que los resultados a corto y largo plazos en los recién nacidos se han vinculado con los esfuerzos iniciales de estabilización, es imperativo que usted prevea las complicaciones de la reanimación, cuente con equipo de evaluación apropiada disponible y las destrezas para realizarla y. por último, considere con cuidado el destino del transporte final del recién nacido. 

TRANSICIÓN DE FETO A RECIÉN NACIDO 

Dentro del útero, un feto recibe su oxigeno de la placenta. Los pulmones fetales están colapsados y llenos de liquido, por lo que reciben sólo 1 0 % de riego sanguíneo total. Al nacer el feto, es necesario que ocurra una serie de eventos rápidos para permitir que respire, un proceso llamado de transición letal. La primera respiración se desencadena por la hipoxia e hipercapnia leves relacionadas con la oclusión parcial del cordón umbilical durante el parto normal. La estimulación táctil y el estrés por frío también promueven la ventilación temprana. Conforme los pulmones del recién nacido se llenan con aire, su resistencia vascular decrece y causa que fluya más sangre a estos órganos, que captan el oxígeno para proveer al cuerpo. Cualquier evento que retrase esa declinación en la presión pulmonar puede llevara la transición tardía, hipoxia, lesión cerebral y por último, la muerte

Circulación fetal. 

A. La sangre oxigenada proveniente de la placenta llega al feto a través de la vena umbilical. La sangre retorna a la placenta a través de dos arterias umbilicales. Ocurren derivaciones de derecha a izquierda en el conducto venoso, el agujere oval y el conducto arterioso. 

B. Circulación fetal después de la transición. 

donde se involucra una embarazada o un parto casero reciente incluyen la edad de la mujer; la duración del embarazo (de preferencia expresada en semanas): la presencia y frecuencia de las contracciones; la presencia o ausencia de movimientos fetales; el que haya habido alguna complicación del embarazo sp. ej. diabetes, hipertensión, liebre); el que las membranas se hayan roto, incluyendo la hora y las características del liquido claro, teñido de meconio o sanguinolento); y los medicamentos que se están usando.

Casi 90% de los recién nacidos es de término y se encuentra vigoroso, con una buena transición, a menudo con intervención básica mínima. Cuando menos, usted necesita sábanas secas y tibias, una pera de goma, dos pequeñas pin­ zas y un par de tijeras limpias para cortar el cordón umbilical. Sin embargo, cualquier complicación necesita tratamiento rápido. Incluso si una parte del equipo está dentro de una envoltura bien sellada, el tenerlo cerca de usted acelerara su uso una vez que nazca el recién nacido. 

Si el producto nace en la ambulancia, se puede usar el extremo podálico de la camilla cubierto con sábanas limpias y Libias para los pasos de estabilización iniciales. Enseguida se puede colocar al recién nacido sobre el tórax de la madre después de confirmar la permeabilidad de su vía aérea, su respiración y su frecuencia del pulso. Si se necesita una reanimación más prolongada, esta sección se puede usar según sea necesario al inicio, con transición óptima a una segunda ambulancia equipada con una incubadora de transpone neonatal para permitir mantener un ambiente neutro de temperatura y observar el color y tono muscular del recién nacido. 

Conforme sale la cabeza del recién nacido, aspire la boca y después la nariz con una pera de goma. La aspiración nasal ayuda a eliminar las secreciones y provee un estímulo para la ventilación. Después del parto. mantenga al recién nacido al nivel de la madre, con la cabeza ligeramente más baja que el cuerpo, en tanto pinza el cordón umbilical en dos lugares y después corta entre las pinzas.

Si el cordón umbilical nace antes que el feto (más frecuentemente en presencia de polihidramnios, un trastorno caracterizado por la abundancia del liquido amniótico), puede interrumpirse el riego sanguíneo a través del cordón umbilical. En este caso, el alivio de la presión del cordón (por movimiento suave de la presentación alejándola del cordón y empujando éste en retroceso) puede salvar la vida del feto. 

La evaluación rápida inicial del recién nacido se puede hacer de manera simultánea con cualquier otra intervención terapéutica. Anote la hora del parto y vigile los ABC. En particular. evalúe la permeabilidad de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, el esfuerzo ventilatorio. el tono muscular, la frecuencia del pulso y el color del recién nacido. 

El recién nacido tiene riesgo de hipotermia por pérdida significativa de calor por evaporación, un gran cociente de superficie: volumen, la capacidad limitada de generar calor y un mal aislamiento del ambiente. Asegure la termorregulación colocando al recién nacido sobre toallas precalentadas o en una cuna radiante, secando la cabeza y el cuerpo exhaustivamente, con retiro de las toallas húmedas, y después, la cobertura del recién nacido con una toalla seca. Cubra la cabeza con una gorra para disminuir al mínimo la pérdida de calor. Ubique al recién nacido en una posición que asegure una vía aérea permeable, limpie las secreciones, según sea necesario, y evalúe su esfuerzo ventilatorio. Todos los recién nacidos presentan cianosis de inmediato. Si el recién nacido se mantiene vigoroso y empieza a tonarse rosado en los primeros 5 min de vida, debe mantenerse bajo observación constante e iniciarse la termorregulación continua con contacto directo con la piel de la madre, en el trayecto a un hospital local. En un recién nacido estable debe alentarse el apego con la madre. 

La calificación de Apgar.  así llamada en honor a la Dra. Virginia Apgar, que la perfeccionó en 1953, ayuda a registrar el estado del recién nacido en los primeros minutos de la vida con base a cinco signos.

Esta calificación puede ayudar a los paramédicos a determinar la necesidad de medidas de reanimación específicas y la eficacia de esos esfuerzos para facilitar la transición de feto a recién nacido. A cada signo se le estipula un valor de 0. 1 o 2. La calificación de Apgar es la suma total de esas cifras y. por lo general, se registra al minuto 1y a los 5 después de nacer. Si la calificación de Apgar a los 5 min es menor de 7. deberá revaluarse el estado del recién nacido y asignar una calificación adicional cada 5 min. hasta los 2 0 que siguen al parto. Si se necesita reanimación, se concluye la calificación de Apgar por la determinación del resultado de la reanimación. 

ALGORITMO PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL 

No todos los partos se presentan de manera tranquila. Casi 1 0 % de los recién nacidos requiere asistencia adicional y 1 % puede requerir una reanimación mayor para sobrevivir. Si surge un problema, es impórtame que usted siga el algo­ ritmo claramente definido, estructurado por la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association para hacer óptimos los resultados donde las intervenciones. la evaluación y la determinación de la necesidad de avanzar al siguiente nivel de reanimación, se delinean a intervalos de 30s.


Después del parto del recién nacido, los pasos iniciales 

de aspiración con pera de goma de la boca y nariz, secado y estimulación se vigilan durante 30 s. De no responder a estas actividades, está indicada una intervención adicional. Evalúe la frecuencia respiratoria del recién nacido, su esfuerzo ventilatorio, frecuencia del pulso y color. Cuente la frecuencia respiratoria y la del pulso durante 6 s y después multiplique el resultado por 1 0 para determinar con rapidez su cifra por minuto. La frecuencia del pulso se puede determinar por auscultación o por la percepción de la base de la arteria umbilical. que debe tener un flujo pulsátil.

Asegúrese de comunicar la frecuencia cardiaca del recién nacido a los otros miembros de su equipo de reanimación. Muchos recién nacidos tienen un color rosado central, pero manos y pies azules (acrodancsis). lo que se considera normal. Si el recién nacido presenta un patrón de respiración normal y una frecuencia del pulso mayor de 100 latidos/min pero conserva la cianosis central del tronco o las membranas mucosas, provea oxigeno a flujo libre. Si no hay otra fuente de calor disponible, mantenga al recién nacido sobre el tórax de la madre y continúe manejando la vía aérea. 

Si el bebé presenta apnea (p. ej. tiene una pausa ventilatoria de 2 0 s o mayor) o una frecuencia de pulso menor de 100 latidos/min despues de 30 s de secado y estimulación, así como oxígeno suplementario a flujo libre, inicie la ventila- 

Depresión [nativa (VPP)con un dispositivo de bolsa- válvula-mascarilla, asegurándose de usar uno de tamaño adecuado. Usted debe tener precaución cuando comprima la bolsa a fin de evitar la provisión inadvertida de demasiado volumen, que de como resultado potencial un neumotórax. 

La dimensión de la ventilación provista debe causar la elevación fisiológica de la pared torácica. Las presiones de uso frecuente, inspiratoria pico (P1P) y presión positiva la final de la espiración (PF.EP) son de 25 y 5 después de 30 s de ventilación adecuada por VPP a través de bolsa-válvula-mas- carilla. Si no se dispone de oxígeno mezclado, inicie con aire ambiental y después cambie a oxígeno al 1 0 0 % , si es necesario. de acuerdo con las guías del Programa de Reanimación Neonatal (GPRN). Si la frecuencia del pulso del recién nacido es menor de 60 latidos/min, inicie las compresiones del tórax, además de la VPP Las compresiones eficaces del tórax debe­ rían dar como resultado un pulso palpable. 

Menos de 1% de los partos involucra a la bradicardia del recién nacido, que requiere tratamiento por compresión torácica. La etiología más frecuente de la bradicardia es la hipoxia. fácilmente reversible por la VPP eficaz. La hipoxia profunda por choque puede también causar un paro cardiaco, que casi siempre es un evento secundario después de la insuficiencia respiratoria en estos pacientes. Otra etiología menos frecuente, pero que necesita intervención rápida, es el neumotórax a tensión. que requiere ser delectado y tratado por punción con aguja para que la reanimación tenga éxito. Si la ventilación y las compresiones del tórax no permiten mejorar la bradicardia. debe administrar epinefrina por inyección intravenosa (IV) o intubación endotraqueal (ET). Incluso los recién nacidos que se han reanimado durante 2 0 min pueden tener resultados positivos a largo plazo. Los recién nacidos son moldeables y la mayoría responde de manera fácil a las intervenciones. 

SECADO Y ESTIMULACIÓN 

Después de que usted asegura la permeabilidad de la vía aérea por aspiración de boca y nariz del recién nacido con  la pera de goma, debe secarlo y estimularlo (en ausencia del liquido teñido con meconio; véanse los pasos de reanimación específicos más adelante). La aspiración nasal es un estímulo para que el recién nacido respire Debe colocarse sobre su espalda o de lado con el cuello en posición de husmeo. Si la vía respiratoria no está permeable, aspire utilizando una pera de goma o un catéter de aspiración con la cabeza girada hacia un lado. Recuerde aspirar la boca antes que la nariz para prevenir la inspiración de su contenido. Por último, dé palmadas en las plantas de los pies del recién nacido y frote con suavidad su dorso. Evite frotar de manera muy tosca o cachetear al recién nacido, porque esas acciones pueden causar lesiones traumáticas. 

Tratamiento de la vía aérea 

Oxigeno a flujo libre
Si un recién nacido presenta cianosis o palidez, debe proveerle oxigeno suplementario Dado que se requieren 5g/dL de hemoglobina desoxigenada antes de que se haga aparente la cianosis clínica» un recién nacido gravemente anémico con hipoxia estará pálido, pero no cianótico. Por lo tanto, debe proveer oxígeno a un recién nacido pálido hasta poder obtener una lectura adecuada de saturación de oxigeno utilizando el oxímetro de pulso. Caliente y humidifique el oxígeno si se va a usar durante más de unos cuantos minutos. Si no está indicada la VPP (p. ej. la frecuencia del pulso es mayor de 100 latidos/min y el recién nacido tiene un esfuerzo respiratorio adecuado), el oxigeno se puede administrar al inicio a través de mascarilla o un tubo dentro de su mano con la que adopta forma de copa y sostiene cerca de la nariz del recién nacido.

La velocidad del flujo de oxígeno debe establecerse en 51Vmin. No dirija el oxigeno directo hacia los ojos del recién nacido. 

VÍA AÉREA ORAL


Rara vez se usan cánulas orofaríngeas para los recién nacidos, pero pueden salvar la vida si la obstrucción respiratoria lleva a la insuficiencia respiratoria. Algunos trastornos que pueden requerir una cánula orofaríngea son la atresia bilateral de las coanas, la secuencia de Fierre Robín, la macroglosia (lengua de gran tamaño) y otros defectos cráneo faciales que pueden alterar la via aérea. En lodos los casos anteriores, excepto por la atresia bilateral de coanas, se pueden insertar un tubo (ET) a través de una narina hasta un nivel por debajo de la base de la lengua. Es necesario mantener abierta la boca del recién nacido para proveer ventilación adecuada cuando se encuentra en estas circunstancias La atresia bilateral (obstrucción ósea o membranosa del dorso de la nariz que impide el flujo de aire) puede ser rápidamente letal, pero por lo general responde a la colocación de una cánula (o un dedo enguantado hasta que se localice una cánula orofaríngea adecuada). La secuencia de Pierrc Rohin es una serie de anomalías del desarrollo que incluyen una mandíbula pequeña y una lengua de posición posterior que con frecuencia llevan a la obstrucción de la vía aérea. La colocación del paciente en decúbito prono (con el tórax abajo) puede aliviar la obstrucción. De lo contrario, debe insertar una cánula orofaríngea. Como con lactantes y niños pequeños, utilice un abatelenguas para hacer descender la lengua e insertar la vía respiratoria oral sin rotarla. 

Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla
La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla está indicada cuando un recién nacido presenta apnea, esfuerzo ventila- torio inadecuado o una frecuencia del pulso menor de 1 0 0 latidos/min (bradicardia) después de que usted limpió las secreciones de la vía aérea, alivió la obstrucción por la lengua, secó y estimuló al recién nacido. Los signos de insuficiencia respiratoria que sugieren la necesidad de ventilación con bolsa-válvula-mascarilla incluyen respiración periódica, retracciones intercostales (hundimiento entre las costillas). aleteo nasal y quejido espiratorio. Ocurre insuficiencia respiratoria en aproximadamente 8 de cada mil nacidos vivos, y contribuye con casi 15% de las muertes neonatales. 

Se pueden usar tres dispositivos para proveer ventilación con bolsa-válvula-mascarilla a un recién nacido. En primer término, usted puede usar una bolsa de auto inflado con un reservorio de oxígeno (no se necesita fuente de oxigeno para proveer VPP, pero si para administrarlo en forma complementaria). En segundo término, usted puede usar una bolsa de inflado por (lujo, aunque requiere una fuente del gas para proveer VPP; esta técnica, por lo tanto, es de uso más frecuente en el quirófano. En tercer lugar, usted puede aplicar un reanimador con sección en T (también requiere una fuente de gas, y se encuentra en su mayor parte en las unidades de cuidados intensivos neonatales). 

siempre utilice el tamaño para lactantes (240 mL). Dado que las dimensiones de la ventilación (volumen tidal) de un recién nacido son de sólo 3 a 6 mL/kg, se usará 10% del volumen de la bolsa para cada ventilación, lo que explica por qué una bolsa más grande puede con más facilidad crear problemas. Si no se dispone de una bolsa neonatal y el recién nacido se encuentra en insuficiencia respiratoria grave, apnea o bradicardia. usted puede usar una bolsa diseñada para adultos o niños más grandes (de 750 mL de volumen o mayor), en tanto mantenga con cuidado el volumen de ventilación provisto apropiadamente pequeño y vigile la elevación de la pared del tórax para evitar administrar cantidades excesivas. 

Cuando usted administra ventilación con bolsa-válvula-mascarilla y oxigeno al 100 % , es necesario que la mas­ carilla facial ajustada sobre la boca y nariz del recién nacido provea un sello hermético, y se extienda hacia el mentón, pero no sobre los ojos.

La presión sobre los ojos, al igual que la aspiración profunda, puede llevar a una respuesta vagal y bradicardia. Es necesario que el recién nacido tenga una vía aérea permeable, limpia de secreciones, con su cuello ligeramente extendido en la posición de husmeo.

Las primeras ventilaciones después de nacer con frecuencia requerirán mayores presiones (casi de 30 mm Hg), porque los pulmones aún no están expandidos y se encuentran llenos de líquido. Para proveer esas ventilaciones iniciales usted puede requerir desactivar la válvula de evacuación y carga con muelle en forma manual (cubierta con su dedo) (por lo general ajustada por el fabricante de 30 a 40 cm de H20). Las ventilaciones subsiguientes se proveerán con suficiente presión para causar una elevación visible del tórax, pero no excesiva, con la válvula de evacuación activada. 

En un recién nacido es importante que
usted ajuste el tiempo
correcto de ventilación a
una frecuencia de 40
a 60 respiraciones/min.
porque con una frecuencia mayor se puede
causar hipocapnia, atrapamiento de aire o neumotórax. Para ayudar con la programación. cuente “ventilación-dos-tres", "ventilación-dos- tres" mientras ventila: provea una en “ventilación” y libere en “dos-tres”. Continúe la VPP en tanto la frecuencia del pulso se mantenga por debajo de 1 0 0 latidos/min o el esfuerzo ventilatorio del recién nacido sea ineficaz. Si se requiere VPP prolongada (más de 1 min), conecte el sistema a un manó­ metro de presión w a ayudar a la vigilancia y disminución al mínimo de las presiones excesivas (presión inspiratoria máxima diana menor de 25 mm Hg en recién nacidos de término, y más baja en los pretérmino). 

Los motivos más frecuentes para una ventilación ineficaz con bolsa-válvula-mascarilla son: el sellado inapropiado de la mascarilla sobre la cara y la posición incorrecta en la cabeza. Es necesario considerar también otras causas, como secreciones copiosas, neumotórax o un mal funcionamiento del equipo. 

INTUBACIÓN


La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla provee una reanimación exitosa para la mayoría de los recién nacidos. Sin embargo, puede requerirse intubación si el recién nacido necesita reanimación más allá de intervenciones simples.

La intubación está indicada en las siguientes situaciones: 

▪       Presencia de liquido amniótico teñido con meconio y recién nacido no vigoroso (p. ej.. tono muscular débil, bradicardia. ventilación inadecuada, sin esfuerzo ventilatorio). un trastorno para el que está indicada la aspiración traqueal. 


▪       Conocimiento o sospecha de una hernia diafragma tica congénita (un defecto congénito en el que los órganos abdominales se proyectan a través de una abertura en el diafragma hacia la cavidad torácica) e indicación de respaldo ventilatorio. 


▪       El recién nacido no responde a la ventilación con bolsa- válvula-mascarilla y las compresiones del tórax, por lo que se requiere la administración ET de epinefrina (p. ej. sin venoclisis umbilical o intraósea establecidas). 


▪       Se requiere VPP prolongada. 


▪       Los defectos cráneo faciales impiden mantener una vía 
aérea adecuada. 
Antes de que inicie la ventilación, asegúrese de que cuenta con el siguiente equipo disponible: 


■Equipo de aspiración (tubos 10F con disponibilidad de aquellos 5F a 8 F. la aspiración se ajusta a 
100 mm Hg).


■Laringoscopio (verifique la luz para asegurarse de que 
el foco encienda y esté enroscado lo suficiente).


■Hojas rectas: núm. 1 para recién nacidos de término, 
núm.0 para recién nacidos pretérmino.


■Rollos de toalla para hombros.


■Cinta adhesiva para sujetar el tubo ET.


■TuboET:de2.5a4.0mm(de2.5mm si el bebe nació 
antes de las 28 semanas; de 3.0 si lo hizo a las 28 a 34;  de 3.5 si lo hizo de las 34 a 38 y de 4.0 si después de las 38 semanas de gestación).
Algunos paramédicos usan un estilete para proveer rigidez al tubo ET. E i tal caso, usted debe asegurar el estílele (doblándolo sobre la partí alta del tubo ET, de modo que no pueda avanzar) y asegúrese de que no se extienda más allá del tubo ET. porque de lo contrario pudiese ocurrir perforación traqueal. 

Las complicaciones de la colocación de un tubo ET incluyen perforación orofaríngea o traqueal, intubación esofágica con hipoxia persistente subsiguiente, e intubación del bronquio principal derecho, que puede llevar a la atelectasia, hipoxia persistente y neumotórax. Usted puede llevar al mínimo estos riesgos al asegurar la colocación óptima de la hoja de laringoscopio y la observación cuidadosa de qué tan lejos hace avanzar el tubo ET. 

DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA


La descompresión gástrica está indicada con el uso de una sonda orogástrica cuando se provee ventilación prolongada con bolsa-válvula-mascarilla (más de 5 a 10 min), si la distensión abdominal está impidiendo la ventilación, y en presencia de una hernia diafragmática o una anomalía congénita gastro intestinal, como la estenosis pilórica. Muchas hernias diafragmáticas se diagnostican en etapa prenatal por ultrasonografía sistemática: en la etapa posnatal se sospechan clínicamente si hay disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo (90% de las hernias diafragmáticas tienen esa ubicación), en presencia de un abdomen cóncavo o escafoide (gran parte del contenido abdominal se encuentra en el tórax) y un aumento del esfuerzo ventilatorio. 

CIRCULACIÓN 

Compresiones torácicas
Las compresiones del tórax están indicadas si continúa la frecuencia del pulso por debajo de 60 latidos/min a pesar del cambio de posición, la limpieza de la vía aérea, el secado y la estimulación, y 30 s de VPP eficaz. Se requieren dos personas para hacer compresiones torácicas eficaces, mientras se continúa la ventilación. Se utilizan dos técnicas diferentes.

1. Técnica con los pulgares. Ésta es la preferida porque parece generar una presión superior de perfusión arterial coronaria y sistólica máxima, en tanto causa menos fatiga al rescatista. Rodee el torso con ambas manos y los dedos bajo la espalda del recién nacido, dando sostén a la columna vertebral. Coloque sus dos pulgares a cada lado, uno sobre el otro en un lactante pretérmino pequeño; sobre el tercio inferior del esternón. Esta zona se encuentra entre el apéndice xifoides y una línea trazada entre los pezones. Una vez que se asegura la vía aérea del recién nacido o se hace intubación, se pueden proveer las compresiones torácicas con esta técnica en la cabecera de la cama, lo que per­ mite a su colega un acceso más fácil hacia el ombligo para la inserción de un catéter umbilical. 

2. Técnica de dos dedos: las puntas de los dedos índice y medio de una mano se colocan sobre el tercio inferior del esternón. Esa zona se encuentra entre de el apéndice xifoides y una línea trazada entre los pezones. La segunda mano se coloca detrás de la espalda del recién nacido para sostener la columna vertebral. 

La profundidad de la compresión es de 33 % del diámetro anteroposterior del tórax. Sus pulgares o dedos deberán permanecer en contacto en el tórax en todo momento. Es importante que usted deje que el tórax se retraiga por completo después de aplicar una compresión. Son posibles riesgos, la laceración hepática y las fracturas costales, cuando usted provee compresiones torácicas a un recién nacido. Refiérase al capitulo 12, Estado de choque. Respuesta al código en el campo para la discusión de la RCP de un lactante. 

En los recién nacidos no deben proveerse compresiones del tórax y ventilación artificial de manera simultánea; más bien se deben coordinar para un resultado de 90 compresiones y 30 latidos/min. Esto equivale a una frecuencia de 120 eventos por minuto, lo que significa que cada evento debe ocurrir cada medio segundo. La persona que hace las compresiones se encarga de contar en voz alta: “uno, y dos. y tres, y ventilación y" la persona que ventila comprime la bolsa y ocluye la tapa de la sección T durante la “y ventilación y” y la libera durante, uno y. 

Anteriormente se evaluaba la frecuencia del pulso cada 30 s. Sin embargo, los estudios sugieren que el retomo de la circulación espontánea pudiese requerir casi l min después de iniciar las compresiones del tórax. Cualquier interrupción de las compresiones del tórax requerida para evaluar el pulso puede dar como resultado un decremento de la perfusión a las arterias coronarias. Por lo tanto, se recomienda que se esperen al menos 45 a 60 s después de establecer una ventilación bien coordinada con las compresiones del tórax antes de pausar para revisar la frecuencia del pulso. Si la frecuencia del pulso es mayor de 60 latidos/min, se pueden interrumpir las compresiones. Debe continuarse la ventilación a la mayor frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto después de interrumpir las compresiones del tórax. Vuelva a revisar la frecuencia del pulso después de 30 s. Una vez que el pulso aumenta por arriba de 100 latidos/min. disminuya en forma gradual la frecuencia y aminore la presión de VPP 

ACCESO VASCULAR


Se hace necesario el acceso urgente a una vena cuando se requiere administración de líquidos para respaldar la circulación y cuando deben aplicarse medidas de reanimación (p. ej., epinefrina, bicarbonato de sodio) y suministrarse fármacos terapéuticos (p. ej., solución glucosada IV, antibióticos) por vía intravenosa. Sin embargo, el establecer un acceso periférico en un recién nacido puede ser difícil. 

La vena umbilical de un recién nacido se puede cateterizar utilizando una sonda de alimentación umbilical con el uso de los siguientes pasos:

1. Limpie el cordón umbilical con alcohol u otro anti­ séptico. como el isodine. Cubra el área con toallas estériles manteniendo expuesto el muñón umbilical. Coloque una cinta estéril firmemente sobre la base del cordón, pero no demasiado, para controlar la hemorragia. Aunque la canalización debe lograrse rápidamente en una situación de complicación, mantenga la técnica estéril tanto como sea posible. 

2. Acople la jeringa de 3 mL y una llave de tres vías a un catéter de vena umbilical estéril de calibre 3.5 F a 5 F (en una urgencia se puede usar una sonda de alimentación estéril de tamaño comparable) y llene previamente el catéter. Gire la llave de tres vías a la posición de cerrada e i dirección del paciente. 

3. Corte el cordón con un bisturí entre la pinza colocada sobre éste y el nudo, manteniéndose alejado de 1 a 2 cm de distancia de la piel. 

4. Inserte "un catéter IV bajo": la vena umbilical es un vaso sanguíneo grande de pared delgada que suele encontrarse a las 12 de la esfera en comparación con las 2 arterias umbilicales, más pequeñas, de pared gruesa, que suelen encontrarse a las 4 y 8 de la esfera.

Inserte el catéter en esta vena por una distancia de 2 a 4 cm (menos en recién nacidos pretérmino). hasta que se pueda aspirar sangre. Si el catéter se hace avanzar muy profundamente en el hígado, la inyección de soluciones hipertónicas puede causar un daño irreversible.

Si el catéter se hace avanzar hacia el corazón, pueden aparecer arritmias. 

5. Irrigueelca.étercon0.5mLdesoluciónsalinanormal y sujételo en su lugar con cinta adhesiva. 

También se puede colocar un catéter IV periférico o i0. 

Administración de Medicamentos. Si bien la técnica de colocar una10 es similar a la usada para otros niños mayores o adultos, debe usarse una aguja más pequeña en los recién nacidos para evitar su salida a través de la pared opuesta del hueso. 

Rara vez se requieren medicamentos para la reanimación del recién nacido, porque casi todos pueden ser resucitados con un respaldo ventilatorio eficaz. Los medicamentos en el recién nacido se basan en el peso, por lo que usted tal vez requiera calcular el peso del recién nacido para determinar las dosis. Un recién nacido de término suele pesar de 3 a 4 kg y medir 50 cm de longitud; un recién nacido a las 28 semanas de gestación pesa en promedio 1 kg y mide casi 37.5 cm de longitud. Suele utilizarse un peso de 3 kg para los cálculos de dosis en un recién nacido de término. 

BRADICARDIA 

La bradicardia de un recién nacido a menudo es resultado de la ventilación inadecuada y suele responder a la VPP eficaz. Si la hipoxia continúa, pudiese haber una bradicardia persistente. La administración de epinefrina está indicada cuando el recién nacido presenta un pulso menor de 60 latidos/min después de 30 s de ventilación eficaz y 30 s de compresiones torácicas eficaces coordinadas con ella. La concentración recomendada para recién nacidos es de 1:10 000. La dosis re­ comendada es de 0.1 a 0.3 mL/kg de epinefrina IV a 

1:10 000. equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg, administrados con rapidez y seguidos por 0.5 a 1mL de solución salina normal en irrigación para limpiar los tubos. Un catéter en vena umbilical bajo constituye el acceso preferido para administrar medicamentos durante la reanimación. 

Puede considerarse la administración de epinefrina a través de un tubo ET mientras se establece el acceso IV. La dosis a través del tubo ET es mucho mayor, 0.5 a l mL/kg de epinefrina1:10 000. 

Verifique la frecuencia del pulso casi 1 min después de administrar la epinefrina (durante más tiempo si se suministró a través de tubo ET). La dosificación se puede repetir cada 3 a 5 min cuando hay bradicardia persistente. Además, asegúrese de que la ventilación sea adecuada y eficaz, que el tubo ET no esté desplazado y que las compresiones torácicas se provean a una profundidad adecuada de 33% del diámetro anteroposterior. 

BAJO VOLUMEN SANGUÍNEO 

Si el recién nacido tiene disminución significativa del volumen intravascular por circunstancias como desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (separación de la placenta del útero que lleva un sangrado excesivo), transfusión inter gemelar, placenta previa o choque séptico. 

puede requerirse reanimación con líquidos. Los signos de hipovolemia incluyen palidez, frecuencia de pulso persistentemente baja, pulso débil o ninguna mejoría del estado circulatorio a pesar de los esfuerzos de reanimación adecua­ dos. En un recién nacido debe colocar un catéter de vena umbilical bajo, como se señaló antes. En un recién nacido de más de unos cuantos días de edad, coloque un catéter IV periférico o ÍO. Una dosis súbita de liquido en un recién nacido consta de 10 mL/kg de solución salina normal. Ringer lactado o sangre O Rh- IV administrada durante 5 a 10 min. Se pueden administrar dosis súbitas múltiples si el paciente se mantiene clínicamente hipovolémico. 

ACIDOSIS 

Si la bradicardia persiste después de la ventilación adecuada, compresiones torácicas y expansión de volumen, sospeche una acidosis metabólica. Una dosis súbita de solución salina normal de 10 mL/kg puede ayudar a mejorar la perfusión y a la eliminación del ácido. La administración de bicarbonato de sodio se ha vinculado con aumento de la morbilidad y debe evitarse. 

DEPRESIÓN RESPIRATORIA SECUNDARIA A NARCÓTICOS

En el caso de una madre drogadicta, la administración de naloxona en un recién nacido para revertir el efecto del narcótico puede precipitar convulsiones que potencialmente causen la muerte, por lo que esa sustancia ya no se recomienda como fármaco ideal en la reanimación. En el caso de un recién nacido que experimenta supresión respiratoria por el uso crónico de narcóticos de la madre, usted debe proveer respaldo respiratorio y transportarlo de inmediato. Si la depresión respiratoria es resultado de que la madre se trató agudamente con narcóticos y no hay exposición crónica a éstos, se puede administrar 0.1 mg/kg de naloxona al recién nacido a través de la vía IV (preferida) o intramuscular para revertir el efecto del narcótico. 

HIPOGLUCEMIA 

La hipoglucemia se observa más frecuentemente en recién nacidos pequeños para su edad gestacional o aquellos que son grandes para esa edad y cuya madre presentó diabetes durante el embarazo. Los síntomas neurológicos constan de agitación, disminución de la respuesta a estímulos, hipotonía. apnea, alimentación deficiente y convulsiones. En estos casos, la determinación de la glucosa sanguínea y la administración de solución glucosada pueden salvar la vida del recién nacido en el campo de su actuación profesional. Obtenga los signos vitales basales del recién nacido y las lecturas de saturación de oxígeno, y provea oxígeno adicional, ventilación asistida, sostén de la tensión arterial por vía IV, según sea necesario. Se puede administrar una solución de glucosa al 10 % en dosis súbita IV (2 tnL/kg) si la concentración de glucosa sanguínea del recién nacido es menor de 40 mg/dL, con una revisión de la concentración casi 30 min después. La administración de solución glucosada IV a menudo necesita ser seguida por su continuación a10% arazónde60a100mL/kg/día.

APNEA 

La apnea es frecuente en los recién nacidos antes de las 32 semanas de gestación, pero rara vez se detecta en las pri­ meras 24 h que siguen al paño incluso en recién nacidos prematuros. Se define a la apnea como una pausa respiratoria mayor de 20 s. Si no responde a la estimulación y no se toman pasos adicionales, como la VPP, la apnea puede llevar a la hipoxemia y bradicardia y a menudo es consecutiva a un periodo de hipoxia o hipotermia. Otras causas incluyen la exposición materna o del lactante a narcóticos, debilidad de la vía aérea o los músculos respiratorios, septicemia, trabajo de parto y parto prolongado o difícil, reflujo gastroesofágico, anomalías del sistema nervioso central, incluyendo convulsiones y trastornos metabólicos. 

La fisiopatología de la apnea depende de la etiología sub­ yacente. La correspondiente a la pre madurez se debe a un desarrollo incompleto del sistema nervioso central. El reflujo gastroesofágico puede desencadenar la respuesta vagal que lleva a la apnea. La apnea inducida por fármacos suele ser resultado de depresión directa del sistema nervioso central.

Independientemente de la causa, un recién nacido con apnea necesita respaldo ventilatorio para disminuir al mínimo el daño cerebral hipoxico y de otros órganos. 

Evaluación y tratamiento


La evaluación de un recién nacido con apnea incluye hacer un interrogatorio cuidadoso para descubrir posibles factores de riesgo etiológicos y realizar una exploración física que presente en los signos neurológicos y síntomas o signos de infección. Es importante diferenciar entre apnea primaria y apnea secundaria al nacer. Si el recién nacido experimentó un periodo relativamente breve de hipoxia, tendrá uno de respiración rápida, seguido por apnea y bradicardia. En este punto, el uso del secado y la estimulación puede causar el reinicio de la respiración y mejorar la frecuencia del pulso. Si la hipoxia continúa durante la apnea primaria, el recién nacido boqueará y entrará a una apnea secundaria. En este punto, la estimulación sola no reiniciará la respiración del recién nacido. En su lugar, se requiere VPP con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. 

BRADICARDIA 

Ocurre bradicardia en casi 1% de los recién nacidos y con gran frecuencia es resultado de una ventilación inadecuada y a menudo responde a una VPP eficaz. Si la hipoxia continúa, puede ocurrir una bradicardia persistente. Otras causas de bradicardia incluyen hipotiroidismo. acidosis y bloqueo auriculo ventricular congénito en lactantes cuyas madres sufren de lupus eritematoso. Si bien el aumento de la presión intracraneal en los niños de mayor edad puede causar bradicardia, los recién nacidos tienen fontanelas abiertas, de modo que rara vez sufren aumento de la presión intracraneal. Las intervenciones, la aspiración o los intentos de intubación prolongados, o una estimulación vagal por un sonda orogástrica o un tubo ET asegurados en forma inadecuada, a menudo causan bradicardia. La morbilidad y mortalidad por bradicardia están determinadas por la causa subyacente y el qué tan rápido se pueda corregir. 

Evaluación y tratamiento


La frecuencia cardiaca de un recién nacido se evalúa a través ele la auscultación o por palpación de la base del cordón umbilical. En las guías del Neonatal Resuscitation Program (GPRN) se describe el manejo de la bradicardia en un recién nacido, que a menudo es resultado de una ventilación inadecuada, que suele responder a la VPP eficaz (con uso inicial de aire ambiente, de acuerdo con las guías del GPRN del 2010, con incremento a oxigeno al 100% de acuerdo con la respuesta clínica) si la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos/min. Evalúe la permeabilidad de la vía aérea. Si la hipoxia continúa, puede aparecer una bradicardia persistente. Inicie las compresiones torácicas de acuerdo con las guías del GPRN ante una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/min a pesar de la ventilación eficaz con bolsa- válvula-mascarilla. Está indicada la administración de epinefrina cuando el recién nacido presenta un pulso menor de 60 latidos/min después de 30 s de ventilación eficaz y 30 s de compresiones torácicas. La concentración recomendada de epinefrina en los recién nacidos es de 1:10 000. La dosis recomendada es de 0.1 a 0.3 mL/kg de epinefrina 

1:10 000 IV equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg administrados rápidamente, seguidos por una irrigación con 0.5 a 1 mL de solución salina normal para limpiar el tubo. Si no se ha establecido aún el acceso IV. considere iniciar con la mayor dosis, de 0.3 hasta 1 mL/kg de epinefrina 1:10 000 a través del tubo ET. La dosis puede repetirse cada 5 min en caso de bradicardia persistente. Concéntrese en mantener la normotermia.Transporte al paciente a una instalación con capacidad para manejar recién nacidos de alto riesgo.

EVACUACIÓN DE UN NEUMOTORAX 

Puede ocurrir neumotórax si un bebe inhala meconio al nacer, si el pulmón está debilitado por una infección o si se requiere VPP. Si un recién nacido presenta signos de neumotórax significativo, insuficiencia respiratoria grave que no responde a VPP o disminución unilateral de los ruidos cardiacos y (si el neumotórax está en el lado izquierdo) desviación de los ruidos cardiacos, puede ser necesaria una evacuación del neumotorax con aguja. 

Evaluación y tratamiento
En el lado de la sospecha de neumotorax, limpie con alcohol la zona alrededor del segundo espacio intercostal, en la línea medio clavicular (por lo general apenas arriba del pezón). Prepare el equipo necesario: una aguja en mari­ posa de calibre 22 con un tubo de extensión, una llave de 3 vías y una jeringa de 20 mL: palpe el borde superior de una segunda costilla e inserte una aguja por arriba, mientras un segundo proveedor jala el émbolo de la jeringuilla (abierta al paciente). Los nervios y vasos sanguíneos trascurren debajo de las costillas, por lo que se debe evitar puncionar esa zona. Continúe avanzando con lentitud la aguja hasta que se obtenga aire. La aguja con aletas o “palomita" es rígida, por lo que se debe ser lo suficiente­ mente cauteloso para evitar un mayor desgarro pulmonar. Si la jeringa de 20 mL se llena de aire, gire la llave de 3 vías 

en dirección contraria a recién nacido, expulse el aire de la jeringa, abra de nuevo la llave hacia el recién nacido, y continúe extra) endo aire. Una vez que ya no se pueda obtener aire, retire la aguja. 

Si hay un escape de aire sintomático constante, se puede insertar un catéter de calibre 22 en una localización similar, retirar la aguja de introducción y acoplar el catéter al tubo de extensión. Note que el catéter pudiese desgarrar todavía más el pulmón durante su colocación inicial y es más probable que se tuerza que la aguja con aletas. 

Retire tanto aire como sea posible con la jeringuilla. En este punto, pudiese sujetarse el tubo al tórax con cinta y ocluirse en forma breve, mientras usted coloca el extremo del tubo que se había acoplado a la jeringuilla en un pequeño frasco de agua estéril para después liberar la presión del tubo. Esto puede aliviar el aumento de presión del neumotórax hasta que el paciente se transfiera a instalaciones donde se pueda colocar un tubo en el tórax. Durante el transporte usted debe vigilar al recién nacido de manera estrecha en cuanto a signos de re acumulación del neumotorax. 

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y CIANOSIS 

La pre madurez es la causa aislada más frecuente de insuficiencia respiratoria y cianosis en el recién nacido. Estos tras­ tornos ocurren mas frecuentemente en aquellos menores de 30 semanas de gestación o con peso inferior a 1 200 g. Las mujeres con embarazos múltiples y complicaciones gestacionales también enfrentan un aumento del riesgo. 

Hay muchas causas de insuficiencia respiratoria y cianosis en el recién nacido. Las causas respiratorias incluyen obstrucción de la vía aérea, aspiración (meconio, líquido amniótico, sangre materna en el parlo, reflujo gastro esofágico, cuerpo extraño), neumonía, neumotorax, fístula traqueo esofágica, hernia diafragmática congénita o inmadurez pulmonar. Cualquier proceso que cause un retraso en el des­ censo de la resistencia vascular pulmonar después del parto  (incluidos los trastornos antes descritos, como acidosis, estrés e hipoxia), puede llevar a la desviación de sangre a través del conducto anerioso permeable y el agujero oval, con el resultado de una hipertensión pulmonar persistente y cianosis. La depresión del sistema nervioso central puede llevar a una ventilación ineficaz y cianosis subsiguiente. A menudo se presenta choque séptico y acidosis metabólica grave, con un mayor esfuerzo ventilatorio y cianosis. Las anomalías cardiacas por lo general causan cianosis sin aumento del esfuerzo ventilatorio. 

Evaluación y tratamiento
Recuerde sus ABC. asegure la vía aérea permeable del paciente, la ventilación adecuada y la presencia de pulso. Eva­ lúe la frecuencia respiratoria, el esfuerzo ventilatorio (incluida la respiración periódica, las retracciones intercostales, el aleteo nasal, quejido, asfixia o boqueo) y los ruidos respiratorios. Pregunte a los padres si han notado aumento de los síntomas con los intentos de alimentación. ¿Está el recién nacido cianótico o pálido? (Recuerde que un recién nacido hipoxico con anemia grave se verá pálido, no cianótico.) 

El tratamiento se centra en establecer la permeabilidad de la vía aérea (aspiración bucal, de la orofaringe, si es necesario). asegurar un aporte adecuado de oxígeno mediante su provisión complementaria, si se requiere, establecer una ventilación eficaz que incluya VPP, según se requiera y asegurar una circulación adecuada con compresiones torácicas si persiste la bradicardia menor de 60 latidos/min, una vez que se han establecido la ventilación adecuada y el apone de oxígeno suplementario. Tenga en mente que los esfuerzos de reanimación ocasionalmente no mejoran la cianosis o bradicardia por un neumotorax subyacente. En estas circunstancias la toracocentesis con aguja puede ser una intervención que salve la vida. Procure mantener a la familia actualizada en cuanto al estado del recién nacido y lo que se está realizando para ayudarlo, y establecer comunicación con el personal del hospital que recibe para hacer recomendaciones y permitirle prepararse para su arribo. 

CONVULSIONES EN EL RECIÉN NACIDO 

Las convulsiones son el signo más distintivo de enferme­ dad neurológica en el recién nacido. Clínicamente se define una convulsión como una alteración paroxística de la función neurológica (p. ej., función conductual. autonómica, o ambas). El grado de mielinización afectará la forma de presentación de una convulsión y los signos clínicos observados. Las convulsiones son mas frecuentes en los recién nacidos prematuros. Su incidencia en esa población puede ser tan alta como del 57.5 por 1 000 bebés con peso menor de 

1 500 g en comparación con 2.8 por 1 000 en los que pesan entre 2 500 y 3 990 g. En el campo de su ejercicio profesional, las convulsiones se identifican por observación directa; en el hospital, se usa un electro encefalograma (EEG) para confirmar el diagnóstico de convulsiones. 

Los recién nacidos pueden mostrar actividad motora normal, que a veces se confunde con convulsiones. Estos movimientos mioclónicos incoordinados de los ojos o de succión, se observan a menudo cuando el recién nacido está somnoliento o dormido. Además, la agitación a menudo se confunde con una convulsión. La agitación es característicamente un trastorno del recién nacido y rara vez se observa a edades más avanzadas. Se presenta más a menudo en la encefalopatía hipóxica-isquémica, hipocalcemia. hiperglucemia y la privación de fármacos. Clínicamente, el reflujo gastroesofágico y los episodios de asfixia pueden también simular convulsiones. 

Las convulsiones, por el contrario, representan una urgencia médica relativa. Por lo general, se vinculan con una anomalía subyacente significativa, que a menudo requiere tratamiento específico: pueden también interferir con la función cardiopulmonar, la alimentación y la función metabólica. Las convulsiones prolongadas pueden incluso causar daño cerebral. 

La encefalopatía isquémica hipóxica, por lo general secundaria a asfixia perinatal (falta de oxígeno tisular) es la causa aislada más frecuente de convulsiones en recién nacidos de término y pretérmino. Las convulsiones característica­ mente ocurren de 12 a 24 h después de un evento hipoxico y suelen tornarse más graves durante los primeros 2 a 3 días de vida. Las anomalías metabólicas incluyen trastornos en las cifras de glucosa, calcio, magnesio y otros electrolitos. Otros trastornos metabólicos incluyen anomalías de aminoácidos, ácidos orgánicos, amoniaco sanguíneo y ciertas toxinas. 

La hipoglucemia se observa con mayor frecuencia en recién nacidos pequeños o grandes para su edad gestacional, y aquellos cuyas madres presentaron diabetes durante el embarazo. Los síntomas neurológicos constan de agitación, estupor, hipotonía. apnea, alimentación deficiente y convulsiones. 

La hipocalcemia tiene dos puntos máximos de incidencia. El primero ocurre a los dos o tres días después del parto y se observa con frecuencia máxima en recién nacidos de bajo peso y aquéllos de madre diabética. La hipocalcemia de inicio tardío es rara pero puede observarse en niños que consumen leche de vaca o preparados lácteos ricos en fósforo. 

Otros trastornos metabólicos son raros en los recién nacidos, si bien se pueden observar hiponatriemia, hiperamonemia. otras anomalías de aminoácidos y ácidos orgánicos, o convulsiones por privación de fármacos (p. ej.. analgésicos narcóticos, sedantes e hipnóticos, antidepresivos tricíclicos, cocaína o alcohol). 

Evaluación y tratamiento
Cuando evalúa a un recién nacido con convulsiones, debe incluir una revisión rápida de los antecedentes prenatales y del nacimiento y hacer una cuidadosa exploración física. Puede observar a al lactante tranquilo, a menudo hipotónico. El recién nacido puede presentar letargo o apnea. La hipoglucemia debe reconocerse con rapidez y tratarse de manera expedita. En estos pacientes, la determinación de glucosa sanguínea y la administración de glucosa pueden salvar la vida en el ámbito prehospitalario. Obtenga los signos vitales del recién nacido, la lectura de saturación de oxígeno y provea oxígeno adicional, ventilación asistida, valoración de la tensión arterial y acceso IV, según sea necesario. Una solución de glucosa al 10% se puede administrar como dosis súbita IV (12 mL/kg) si la cifra de glucosa sanguínea del recién nacido es menor de 40 mg/dL, con revisión de la concentración de glucosa sanguínea en 30 min. A menudo es necesario continuar la administración de glucosa con una solución al 1 0 %. 

Consulte con el médico de control si usted considera dar al recién nacido medicamentos anticonvulsivos. El fenobarbital y la fenitoína, los fármacos de uso más frecuente en tales casos, requieren cuidados en su administración y pueden interferir con la función respiratoria cardiaca. El Lorazepam es una benzodiacepina que se puede administrar por vía IV o rectal. 

Vigile con cuidado el estado respiratorio del recién nacido y su saturación de oxígeno. Mantenga la temperatura corporal normal de éste y tenga informada a la familia acerca de los cuidados que le está brindando conforme procede el transpone. 

HIPOGLUCEMIA 

En recién nacidos de termino o pretérmino, la hipoglucemia es una concentración de glucosa sanguínea menor de 45 mg/dL, que representa un desequilibrio entre el apone y la utilización de glucosa. Las cifras de glucosa pueden ser bajas por una ingestión o un almacenamiento inadecua­ dos, o la mayor utilización de glucosa. Casi todos los recién nacidos se mantienen asintomáticos hasta que la cifra de glucosa cae por debajo de 20 mg/dL durante un periodo significativo. Puesto que el cerebro depende de la glucosa como energético primario, la hipoglucemia puede causar convulsiones y daño cerebral grave y permanente.

El feto recibe glucosa de la madre y deposita glucógeno en el hígado, el pulmón, el corazón y el músculo esquelético dentro del útero. El recién nacido empieza a usar las reservas de glucógeno para cubrir las necesidades de glucosa después de nacer; la mayoría tendrá suficiente reserva para cubrir sus necesidades de glucosa durante 8 a 12 h. Los trastornos relacionados con menores reservas de glucógeno (pequeño para su edad gestacional. prematuro, pos maduro) o el mayor uso de glucosa (recién nacido de una madre diabética, grande para su edad gestacional, con hipoxia, hipotermia o infección) ubican al recién nacido en un mayor riesgo de hipo- glucemia. Las adaptaciones metabólicas para mantener cifras normales de glucosa son controladas por hormonas contrarregulatonas, como el glucagón. epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento. Con frecuencia, los recién nacidos con estrés presentarán hipoglucemia. 

Evaluación y tratamiento
Los síntomas de hipoglucemia pueden ser bastante inespecíficos e incluir cianosis, apnea. irritabilidad, succión deficiente o alimentación, flacidez, respiraciones irregulares, giros oculares e hipotermia. Estos síntomas pueden también vincularse con letargo, temblores, descargas musculares o convulsiones y coma. Los recién nacidos pueden también presentar taquicardia, taquipnea o vómito. 

Revise la cifra de glucosa sanguínea en todos los recién nacidos enfermos (por punción del talón) así como sus signos vitales. Después de establecer una buena oxigenación, ventilación y circulación (ABC), trate la hipoglucemia. El personal de control médico puede ordenar la administración de una solución glucosada al 10% en dosis súbita de 2 mL/kg/ IV si la cifra de glucosa sanguínea del recién nacido es menor de 45 mg/dL. intervención que puede ser seguida por la administración IV de solución glucosada al 10% con base en la edad gestacional del recién nacido (60 mL Ag/día para uno de término, con ajuste de forma ascendente con base en las recomendaciones del hospital de referencia para los recién nacidos prematuros). Como siempre, mantenga la tempera­ tura corporal normal, la hipotermia conlleva estrés adicional a la demanda de glucosa. 

ICTERICIA NEONATAL 

La ictericia en el recién nacido es resultado de la inmadurez del hígado para conjugar la bilirrubina en la primera semana de vida. Esta hiperbilirrubinemia transitoria se ha llamado, por lo tanto, “ictericia fisiológica”. La ictericia neonatal se considera patológica cuando: 

■Esclínicamentevisibleenlasprimeras24hquesiguen al nacimiento. 

■La bilirrubina sérica total aumenta por más de 5 mg/ dL/día. 

■La bilirrubina total rebasa 12 mg/dL en lactantes de término. 

■La bilirrubina conjugada rebasa 15 a 20 mg/dL.


■La ictericia clínica persiste durante más de una semana en lactantes de término, o más de dos semanas en los 

pretérmino.
La ictericia puede ser producto de hemólisis (incompatibilidad ABO. incompatibilidad Rh), diversos tipos de deficiencias de eritrocitos, policitemia u obstrucción intestinal, entre otras causas. 

Adicionalmente, la colestasis puede presentarse después de las primeras dos semanas de vida. Las causas de colestasis en el recién nacido incluyen hepatitis, trastornos metabólicos y nutrición parenteral total prolongada, entre otras causas. 

Evaluación y tratamiento
Es clínicamente difícil determinar la extensión del problema con base sólo en la distribución del color amarillo. La evaluación incluye determinación de bilirrubina total y directa en el hospital: por lo tanto, el transporte es indispensable. La evaluación adicional incluye determinación del tipo sanguíneo y Rh de madre y lactante, prueba antiglobulina (Coombs) del lactante, hematocrito y cifra de reticulocitos. Estas pruebas no están disponibles en el ámbito prehospitalario. En un recién nacido con ictericia clínica significativa se pueden iniciar soluciones IV en ese ámbito para ayudar a disminuir la concentración de bilirrubina y hacer mínimos sus efectos neurológicos a largo plazo. Cualquier recién nacido con ictericia debe ser objeto de informe especifico al médico de control. Se dispondrá de fototerapia y otras formas terapéuticas en el centro médico. Será necesario iniciar tempranamente el tratamiento en los recién nacidos enfermos y lactantes pretérmino, ya que la encefalopatía inducida por la bilirrubina puede presentarse con cifras menores que en los lactantes de término saludables. 

Para recién nacidos con colestasis potencial, debido a que no es tóxica, el tratamiento incluye pruebas de diagnóstico y después, el abordaje de la causa; por lo tanto, transporte al paciente a una instalación donde pueda realizarse esto. 

FIEBRE 

Se define a la fiebre como una temperatura rectal mayor de 38 °C. Las temperaturas oral y axilar son respectivamente 0.6 °C y 1.1 °C menores que la temperatura rectal promedio. 

El sistema de regulación de la temperatura de un recién nacido se encuentra relativamente inmaduro, por lo que no siempre habrá fiebre como manifestación ante una infección o enfermedad. De hecho, los recién nacidos pueden presentar hipotermia ante una infección y también pueden tornarse hipo glucémicos durante la fiebre, porque disminuye la captación intestinal y puede incluso presentarse acidosis láctica 

por el metabolismo anaerobio. La hipoglucemia puede ser un síntoma de septicemia. Sin importar cuáles son los signos de presentación, es importante identificar a los recién nacidos con infección bacteriana grave (p. ej., bacteriemia, infección de vías urinarias, meningitis, gastroenteritis bacteriana y neumonía) o infección viral grave (p. ej.. herpes simple), para las que se dispone de tratamiento. Casi 30 % de los lactantes menores de 28 días de edad con temperatura mayor de 38.1 °C tendrá una infección bacteriana grave. 

La fiebre también puede ser causada por sobrecalentamiento. Los lactantes pueden fácilmente tornarse muy calientes cuando están vestidos con muchas capas de ropa, demasiado cubiertos en un automóvil caliente, o colocados bajo la luz directa del sol, incluso a través de una ventana, o cerca de las rejillas de un calefactor en casa. La Fiebre relacionada con la deshidratación es una consideración importante, en especial en la primera semana de vida, en los lactantes amamanta­ dos, quienes a menudo han perdido más de 1 0 % de su peso y pueden presentar antecedentes de dificultad para el inicio del amamantamiento. 

Los recién nacidos tienen capacidad limitada de control de su temperatura. No sudan cuando están calientes para permitir el enfriamiento y no presentan calosfríos para aumentar su temperatura, cuando están fríos. Los lactantes de término pueden producir sudor sobre sus cejas pero no en el resto del cuerpo. Los lactantes prematuros no producen sudor. Es más. muchos recién nacidos con infecciones graves que ponen en riesgo la vida pueden en realidad presentar descenso de su temperatura central; ellos tienen mayor riesgo de hipoglucemia y acidosis metabólica.. una exploración cuidadosa revelará irritabilidad, somnolencia y alimentación deficiente. El recién nacido puede sentirse caliente al tacto. Algunos con fiebre, no obstante, pueden cursar asintomáticos en un inicio. 

Evaluación y tratamiento


Cuando se sospecha fiebre, debe revisar al recién nacido en cuanto a la presencia de exantema, en especial petequias o lesiones cutáneas puntiformes de color rosa o rojo. 

Haga un interrogatorio cuidadoso en cuanto a actividad general, alimentación y defecación. Note el aumento de la frecuencia respiratoria junto con un mayor esfuerzo ventilatorio. Obtenga los signos vitales del recién nacido, con provisión de oxígeno suplementario a flujo libre. 

si es necesario. Haga compresiones torácicas, si está indicado. La administración de agentes antipiréticos, como el paracetamol o el ibuprofeno. es motivo de controversia en el contexto prehospitalario; no suministre ibuprofeno a un recién nacido. Para enfriar al recién nacido retire capas adicionales de ropa y mejore la ventilación ambiental. 

Hipotermia 

La hipotermia es un descenso de la temperatura corporal hasta menos de 35 °C; en el recién nacido ocurre en todos los climas, pero es más frecuente durante los meses del invierno. Se ha vinculado con alteración del crecimiento y puede hacer al recién nacido vulnerable a las infecciones. La hipotermia moderada se vincula con un mayor riesgo de muerte de los recién nacidos de bajo peso. Los lactantes enfermos o de bajo peso al nacer que ingresan al hospital por hipotermia tienen más probabilidad de morir que aquellos que ingresan con temperatura normal. Los lactantes pueden morir por exposición al frío bajo temperaturas que los adultos consideran cómodas. 

Los recién nacidos tienen una mayor área de superficie corporal: volumen, lo que los hace en extremo sensibles a las condiciones ambientales, en especial cuando están húmedos después del parto. En un intento por superar la pérdida de calor, un aumento en la función metabólica puede causar hipoglucemia, acidosis metabólica, hipertensión pulmonar e hipoxemia. Todo recién nacido con hipotermia debe también ser objeto de estudio de infecciones. 

Evaluación y tratamiento
Los recién nacidos con hipotermia se perciben fríos al tacto, inicialmente en las extremidades; sin embargo, conforme su temperatura desciende la piel se torna fresca en todo el cuerpo. Pueden también presentar palidez y acrocianosis. Cuando están hipotérmicos pueden presentar disminución del esfuerzo ventilatorio, apnea. bradicardia. cianosis, irritabilidad y un llanto débil. Conforme desciende la temperatura del recién nacido, éste puede tornarse letárgico u obnubilado. En el recién nacido con hipotermia grave, la cara y las extremidades pueden aparecer de color rojo brillante. El escleroderma, endurecimiento de la piel vinculado con eritema y edema, puede observarse en la espalda, las extremidades y en todo el cuerpo. Pueden ocurrir choque térmico, coagulopatia intravascular diseminada y la muerte en los casos más graves. 

Las medidas preventivas incluyen calentar sus manos antes de tocar al recién nacido. Séquelo exhaustivamente después del parto y retire cualquier lienzo húmedo. Colóquele un gorro, porque su cabeza es la fuente más grande de perdida de calor. Ponga al recién nacido en contacto "‘piel con piel con la madre, de ser posible cubierto con lienzos tibios. Esto sirve para dos fines: la madre mantiene la temperatura del recién nacido y ambos pueden presentar un apego más fácil. Asegure la oxigenación y ventilación adecuadas y haga compresiones de tórax, si es necesario. Si el recién nacido presenta hipoglucemia. usted podría administrar solución glucosada al 10%. Las soluciones IV tibias pueden ayudar a calentar de nuevo al recién nacido. Aquél críticamente grave, una vez estabilizado, debe ser colocado en una incubadora precalentada. y si no se dispone de ella, cubierto con lienzos tibios y mantenido sobre el tórax de la madre. 

En casa, el mejor método para recalentar a un recién nacido con hipotermia leve es el contacto piel con piel con la madre. Idealmente, la habitación debe estar tibia (24 a 26.5 °C) y el recién nacido cubierto con un lienzo tibio y una gorra precalentada. Continúe el proceso de recalentamiento hasta que la temperatura del recién nacido alcance el rango normal o sus pies ya no se sientan fríos. No use botellas de agua caliente, pueden causar quemaduras por­ que la circulación sanguínea es deficiente en la piel fría de los recién nacidos. 

Los estudios recientes de recién nacidos con lesión hipoxico isquémica indican mejores resultados cuando se provee una hipotermia terapéutica leve en las 6 h que siguen al nacimiento, abordaje que no se recomienda en el ámbito prehospitalario, aunque es prudente prevenir la hipertermia. Mantenga al recién nacido en el margen inferior de una temperatura normal (temperatura axilar no mayor de 36.5 °C).