EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS

EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS

“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”

ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA

PROFESOR: JAIME CHARFEEN 

10/05/2019

Anatomía del aparato reproductor femenino 

Los genitales externos femeninos visibles se conocen como vulva, constituida por el monte de Venus (cojinete de tejido graso y piel gruesa que cubre la sínfisis del pubis); los labios mayores (repliegues cutáneos superficiales) y los labios meno­ res (repliegues cutáneos limitados externamente por los labios mayores); el clítoris (pequeño cuerpo eréctil parcialmente oculto entre los labios menores) cubierto por el prepucio, o piel de cubierta; el vestíbulo (pequeño espacio al inicio de la vagina) y las glándulas uretrales, la abertura de la uretra (con­ ducto para la descarga de orina que va desde la vejiga hasta el exterior) y el orificio va«mal (abertura de la vagina). El lumen es un pliegue de membrana mucosa que cubre parcialmente la entrada a la vagina. En contra de la creencia popular, la presencia de himen no indica virginidad. Han ocurrido embarazos con el himen integro. El perineo o piso pélvico yace entre la vulva y el ano (salida del recto). 

La vagina es a cavidad más externa del aparato reproductor femenino y forma la porción inferior del conducto del paño. Tiene de 8 a 12 cm de longitud, se inicia cerca del cérvix (cuello uterino) y termina en una abertura al exterior. En esencia la vagina constituye el final de la vía de paso para el recién nacido desde el útero al exterior. El conducto del cuello del útero es la vía de paso desde la cavidad del órgano hasta su abertura en la vagina. El tuero o matriz, es el órgano muscular donde el feto se desarrolla. Es el responsable de las contracciones durante el trabajo de parto que finalmente ayudan a impulsar al lactante a través del conducto del parto. El útero está constituido por el fondo (la parte más alta del órgano, la más alejada de la abertura del cuello), el cuerpo (la masa principal del útero), la cavidad intrauterina (el espacio en el útero), el endometrio (capa interna de la pared uterina) y el miometrio (pared muscular del útero). 

Las trompas de Falopio o uterinas son tubos o con­ ductos que se extienden desde el útero y terminan cerca del ovario a ambos lados. Su propósito es transportar un óvulo o huevo maduro desde el ovario hasta el útero y los espermatozoides desde el útero hasta el ovario. La célula sexual femenina se conoce como oocito y se libera de los ovarios, cuerpos con forma de almendra que yacen a cada lado de la cavidad pélvica.

Las dos funciones de los ovarios son producir óvulos (oocitos maduros) y las hormonas, estrógenos y progesterona. Dichas hormonas son secretadas por los folículos y el cuerpo amarillo, una pequeña estructura endocrina de ese color que se desarrolla dentro de un folículo ovárico roto (.saco), y se encargan del desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias, la preparación del útero para el embarazo y el desarrollo de las glándulas mamarias. 

FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Cada mes, conforme la concentración de las hormonas aumenta en la mujer, se presentan ciertos cambios característicos. Las hormonas estimulan el desarrollo de los óvulos en los ovarios y causan que el endometrio se haga más grueso en previsión de la implantación de un huevo fecundado. El huevo (óvulo) se libera del ovario después de la rotura de un folículo, lo que ocurre casi 14 días después del inicio del ciclo menstrual. Si un huevo es fecundado y se implanta en el útero, suelen suspenderse las menstruaciones por lodo el tiempo que dure el embarazo. Si no hay implante del huevo fecundado se inicia la menstruación, la cual es la descamación cíclica del revestimiento uterino que se presenta casi cada 28 días. Se trata de una secreción normal constituida por sangre, moco y detritos celulares de la mucosa uterina. La pérdida es en promedio de 25 a 60 mL, por lo común dura de 4 a 6 días y se puede acompañar de signos y síntomas como cólicos, distensión abdominal, hipersensibilidad mamaria y cambios de talante 

La primera menstruación, conocida como monarquía, se presenta durante la pubertad. La menopausia es el cese de las menstruaciones y la función oválica. En general ocurre entre las edades de 45 y 55 años. La edad promedio de su presentación es a los 51años. 

Los órganos de la reproducción femenina incluyen glándulas mamarias (mamas), vagina, útero, (matriz), ovarios y trompas de Falopio. Los Ovarios constituyen el punto de inicio de la reproducción; son glándulas pares que se encuentran dentro del útero, uno de cada lado, y tienen el tamaño y la forma aproximada de una almendra con cáscara, y son similares a los testículos del hombre. Los ovarios están ubicados en la parte alta de la cavidad pélvica, pero por lo general descienden al borde de la pelvis durante el tercer mes del desarrollo fetal. 

Cada ovario contiene casi 200 mil folículos y cada uno de éstos, un oocito (huevo), La mujer nace con todos los óvulos que alguna vez liberará (casi 400 000). Cada mes, durante el ciclo menstrual, alrededor de 20 folículos empiezan el proceso de maduración, pero sólo uno finalmente lo culmina y libera al óvulo; los otros mueren y se reabsorben en el cuerpo. 

El oocito madura cuando las células foliculares responden a la hormona Folículo estimulante(ESH) liberada por la hipófisis anterior, que es estimulada primero por la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRF) por el hipotálamo. Conforme avanza la fase pre ovulatoria del ciclo menstrual, la hipófisis anterior libera la hormona luteinizante (LH) que estimula el proceso de ovulación, esto es, la liberación del huevo (o en ese punto, el ovulo). La LH se continúa secretando durante el ciclo oválico y el embarazo subsiguiente, si es que ocurre, estimulando a las células ováricas para producir las hormonas relaxina, progesterona. y diversos estrógenos. Al final del embarazo, el útero y la placenta producen prostaglandinas, que junto con la oxitocina enviarán señales al útero para que se contraiga y se inicie el trabajo de parto. 

Lo que queda del folículo después de que se ha liberado el óvulo se convierte en el cuerpo amarillo, que a su vez secreta otra hormona femenina, la progesterona. Bajo la influencia de esta última se presenta la segunda fase del ciclo menstrual. Las glándulas del endometrio aumentan de tamaño y secretan los materiales donde se implantará y crecerá el huevo fecundado, donde también se desarrollará un embrión y después un feto.

Si el óvulo no es fecundado, muere y degenera después de las 36 a 48 h que siguen a su liberación. El endometrio entonces se fragmenta y se expulsa como flujo menstrual aproximadamente en el día 28 del ciclo (p. ej., casi 14 días después de la ovulación). 

El óvulo pasa de los ovarios al útero a través de las trompas de Falopio. Estas estructuras pares miden casi 10 cm de largo. Cada una se extiende a los lados del útero y termina apenas antes del ovario correspondiente. El extremo proximal de cada trompa de Falopio es muy grueso y estrecho y se conecta con el útero. Cada trompa de Falopio está constituida por tres capas de tejido. La más externa consta de una membrana serosa que protege a las trompas. La capa media está constituida por músculo liso, que se contrae para ayudar a trasladar el óvulo a través de la trompa y hacia el útero. La capa más interna contiene células secretoras y cilios que también mueven al óvulo en toda su longitud y pueden proveerle nutrición. En resumen, cuando un ovario libera al óvulo, el movimiento ciliar lo hace avanzar hacia la trompa de Falopio. Las contracciones del músculo liso y la mucosa interna hacen pasar al óvulo a través de la trompa en dirección del útero. Si el óvulo se encuentra a un espermatozoide en el camino, puede ser fecundado. La fecundación se puede presentar en cualquier momento en las 24 h que siguen a la ovulación. 

El útero es un órgano muscular con forma de pera invertida que yace entre la vejiga y el recto. La parte alta del útero, con forma de cúpula, se llama fondo. Por debajo de ella el órgano empieza a aplanarse y a hacerse ancho para constituir el cuerpo. La porción más estrecha del útero, llamada cuello uterino. se abre en la vagina. El interior del cuerpo del útero corresponde a la cavidad uterina y el interior del cuello uterino es el conducto endocervical. 

Es en el útero donde el huevo fecundado se implantará, se desarrollará el feto y ocurrirá el trabajo de parto. Consta de tres capas de tejido: el perimetrio (capa de protección externa), el miometrio (capa intermedia) y el endometrio (capa interna). El miometrio está constituido por tres capas de fibras musculares; su contracción ayuda a expulsar al feto en el parto. El endometrio es una membrana mucosa compuesta por dos capas: la más interna reviste a la cavidad uterina y se desprende durante la menstruación. Cuando el 

folículo empieza su desarrollo y producción de estrógenos, el endometrio es estimulado para aumentar su grosor en preparación para la recepción y el futuro desarrollo de un huevo fecundado. 

La vagina es un órgano tubular altamente muscular revestido por membrana mucosa. Sus funciones incluyen ser el receptáculo del pene durante el coito, la vía de paso para la salida del flujo menstrual y el conducto del parto. El interior de la vagina es ácido por la degradación del glucógeno (que se encuentra en grandes cantidades en la mucosa vaginal), que crea un ambiente de pH bajo que inhibe el crecimiento bacteriano. Esta acidez, si bien beneficiosa, es lesiva para las células espermáticas. El semen es de naturaleza alcalina y>de manera semejante, tiene propiedades antibacterianas. La alcalinidad del liquido seminal neutraliza la acidez de la vagina, lo que permite a los espermatozoides sobrevivir y fecundar al óvulo.
La vagina es la porción inferior del conducto del parto y puede extenderse ampliamente para adaptarse al nacimiento de un feto. Cuando no puede distenderse lo suficiente, los tejidos en su interior y los circundantes del perineo quizá se desgarren, causando dolor y hemorragia significativos. En el contexto hospitalario, el médico puede hacer una incisión en la piel del perineo, llamada episiolomia . En el contexto prehospitalario usted está limitado a proveer compresión suave sobre la cabeza del recién nacido para prevenir el nacimiento explosivo y dar a los tejidos tiempo para expandirse.


Las glándulas mamarias (mamas) son glándulas sudoríparas modificadas constituidas principalmente por tejido adiposo. Su propósito primario es la lactancia o secreción de leche para proveer nutrimento al recién nacido. La leche es llevada a la superficie de cada mama a través de los conductos galactóforos, que terminan en el pezón. El pezón mamario está rodeado por una zona pigmentada más oscura llamada aréola. El crecimiento, la hipersensibilidad y la secreción de leche de las mamas son todos signos de que una mujer tal vez esté embarazada. El crecimiento unilateral, la excreción de líquido de color diverso o fétido, el dolor o hipersensibilidad de las mamas pueden indicar un trastorno subyacente mas grave. 

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO 

Los cambios fisiológicos más significativos se presentan en el útero. Antes del primer embarazo de una mujer, el útero mide casi 7.5 cm de longitud por 5 cm de ancho y 2.5 cm de grosor. Después de que el embarazo distiende al útero, rara vez retoma a sus dimensiones previas. En la mujer sin embarazo el útero pesa sólo 70 g y tiene una capacidad para líquidos de hasta 10 mL. Para el final del embarazo el útero puede pesar hasta 1 kg y tener casi 5 000 m L de capacidad. 

La medición del fondo del útero (porción alta del órgano opuesta a su cuello) puede indicar posibles problemas del desarrollo. El fondo se mide en centímetros mediante la colocación de una cinta métrica desde la parte alta del pubis hasta la parte alta del órgano.

La longitud de centímetros se corresponde de manera gruesa con la duración de la gestación. Por ejemplo, si la paciente tiene 32 semanas de gestación, la medida sería de 32 cm; si la longitud es mayor o más breve de lo esperado pudiese indicar un problema del crecimiento uterino o una ubicación pélvica del feto (cuando más breve), o la posibilidad de un embarazo gemelar (cuan­ do más grande). 

Conforme continúa el embarazo, el útero crece y aumenta de peso, que hace presión sobre el extremo inferior del intestino y el recto de la mujer, y a menudo causa estreñimiento. El músculo liso del tubo digestivo (Gl) se relaja por aumento de la concentración de progesterona, lo que causa un decremento de la movilidad Gl (disminución del tránsito del contenido gástrico hacia el duodeno). Esa menor movilidad a veces también puede causar pirosis y eructos. 

También ocurren cambios fisiológicos en el aparato un- nano conforme los riñones aumentan de tamaño y volumen. El volumen renal puede aumentar hasta 30%. Los uréteres también tienen un aumento de diámetro, con el lado derecho más dilatado que el izquierdo en la mayor parte de los casos. Esos cambios dan como resultado una mayor frecuencia urinaria de la embarazada y mayor probabilidad de infección de vías urinarias si no vacía por completo su vejiga con frecuencia. El aumento de la presión sobre la vejiga urinaria por el útero creciente también produce aumento de la frecuencia urinaria. 

La mayoría de las mujeres experimenta también cambios en la piel, el cabello y los ojos, por las hormonas del embarazo. El aumento de cabello y el crecimiento de las uñas. 

El embarazo tiene un impacto sobre el aparato circulatorio de la mujer en varias formas. La mujer tiene en promedio casi 4 a 5 L de sangre disponible como volumen circulante total. El volumen sanguíneo de una embarazada aumenta gradualmente durante la gestación hasta casi 40 a 5 0 % de incremento total a término. El aumento en la concentración del volumen sanguíneo depende de factores como la talla de la paciente, si tiene un embarazo múltiple y el número de veces que se ha embarazado.

Conforme aumenta el volumen sanguíneo, también lo hace el tamaño del corazón de la embarazada, con un promedio de 10 a 15% respecto de la cifra pre gestacional, con un incremento colateral de 70 a 80 ml. De capacidad. El gasto cardiaco aumenta hasta casi 40% mas que antes del embarazo, con alcance de su capacidad máxima casi a las 22 semanas de gestación, y después, el mantenimiento de esta cifra hasta el término. Conforme el útero crece y el diafragma se eleva, los órganos internos matemos empiezan a desviarse para hacer espacio. 

La frecuencia cardiaca de una embarazada aumenta gradualmente durante la gestación en un promedio de 15 a 20 latidos/min para el término. Los cambios del ECG que pueden ocurrir durante el embarazo incluyen latidos ectópicos y taquicardia supra  ventricular, que a menudo se consideran normales. Otros cambios incluyen una leve desviación del eje a la izquierda y en la derivación 111,como QRS de bajo voltaje, inversión o aplanamiento de la onda T, o incluso ondas Q ocasionales. 

Fisiopatología, evaluación y tratamiento de las complicaciones relacionadas con el embarazo o ginecológicas.

Abuso de sustancias 

Cuando una embarazada es drogadicta, los fármacos ilícitos que usa pasan a través de la barrera placentaria e ingresan a la circulación fetal. El feto puede entonces desarrollar defectos al nacimiento y también adicción. Cuando usted atiende al bebé de una mujer con antecedentes de abuso de fármacos, esté al tanto de que el recién nacido puede presentar signos de privación, por ejemplo, depresión respiratoria, bradicardia. taquicardia, convulsiones y paro cardiaco. El tratamiento debe circundar al soporte cardiorrespiratorio. 

Síndrome de hipotensión supina 

Cuando el útero gestante comprime la vena cava inferior, el retorno sanguíneo venoso al corazón disminuye o, en algunos casos, se obstruye. Este problema puede ocurrir principalmente cuando una embarazada está en posición supina (de ahí la denominación síndrome de hipotensión supina), pero también puede presentarse cuando la mujer está sentada. El trastorno suele ocurrir en el tercer trimestre, cuando el útero está en su máxima dimensión y la movilidad de la paciente se altera de manera significativa. También ocurre más a menudo en mujeres con venas varicosas. La mujer tiene más susceptibilidad a este síndrome durante el trabajo de parto, pero puede también experimentar dificultades durante el sueño, en particular si se acuesta boca arriba. Si no se corrige, el síndrome de hipotensión supina puede causar hipotensión materna significativa y potencialmente llevar al sufrimiento fetal, porque la hipotensión materna se traduce en una hipoperfusion placentaria. En general, se requieren de 3 a 7 min de compresión antes de que haya signos y síntomas manifiestos. Náusea, mareo, taquicardia y claustrofobia son signos tempranos que avanzan hacia la dificultad respiratoria y el síncope. Los factores precipitantes incluyen la hipovolemia, ya sea por pérdida sanguínea o deshidratación. 

El tratamiento incluye el colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo (con inclinación del tablero, si es necesario), y contrarrestar la causa subyacente (p. ej., soluciones IV si hay hipovolemia). Además, usted debe vigilar la tensión arterial y otros signos vitales y obtener un ECG. 

Trastornos cardiacos 

Las cardiopatías son una preocupación importante cuando usted atiende a una embarazada. En la obtención del interrogatorio médico, indague la naturaleza y el tratamiento de cualquier trastorno cardiaco. ¿Qué medicamentos cardiacos ha estado tomando la paciente? ¿Se le ha diagnosticado antes una arritmia o soplos cardiacos? ¿Tiene antecedente de fiebre reumática? O. ¿nació con un defecto cardiaco congénito? Tales defectos pueden ser benignos bajo condiciones normales, pero el estrés agregado del embarazo pudiese crear problemas importantes. ¿Ha experimentado la paciente alguna crisis de mareo, somnolencia o síncope, durante el embarazo? Tales episodios pueden ser índice de arritmias que pueden tomarse criticas durante el estrés del trabajo de parto. 

La hipertensión crónicaes la tensión arterial equivalente o mayor a 140/90 mm Hg que ya está antes del embarazo, se presenta antes de la semana 20 de la gestación o continúa durante el puerperio. Las presiones diastólicas mayores de 

110 mm Hg ubican a la paciente en una categoría de mayor riesgo de sufrir un evento vascular cerebral y otros procesos cardiovasculares. 

Enfermedad pélvica inflamatoria 

La enfermedad pélvica inflamatoria ÍL P1) es causada por una infección aguda o crónica de los órganos de la cavidad pélvica femenina. Su inicio es por lo general agudo, aproximadamente una semana después del periodo menstrual. F.1 acceso inicial del organismo infectante es a través de la vagina, de donde asciende hacia otros órganos que incluyen el cuello uterino, las trompas de Falopio, los ovarios, las estructuras de soporte de útero y ovarios, y el hígado. Los principales síntomas de la EP1 son dolor pélvico y fiebre. 

Las complicaciones que pueden acompañar a la EPI incluyen septicemia, formación de abscesos, peritonitis generalizada e infertilidad. La cicatrización puede causar infertilidad de origen tubario y aumentar el riesgo de un embarazo ectópico. 

Infecciones de transmisión sexual 

La EPI es por lo general una infección secundaria, cuya contraparte primaria es una infección de transmisión sexual (ITS), a menudo clamidiasis o gonorrea. Las 1TS se revisan brevemente aquí, con excepción ele la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (V IH ). El tratamiento de una paciente con una urgencia relacionada con una ITS suele involucrar colocarla en una posición cómoda y proveerle cuidados de soporte.

La vaginosis bacterianaes , uno de los trastornos más frecuentes que afligen a las mujeres. En esta infección las bacterias normales de la vagina son sustituidas por las sobre proliferación de otras formas bacterianas. Los síntomas incluyen prurito. ardor o dolor, y pueden acompañarse de una secreción de mal olor “a pescado”. Sin tratamiento, la vaginosis bacteriana puede llevar a un parto prematuro o el nacimiento de un bebé con bajo peso, lo que hace a la paciente más susceptible a infecciones de mayor gravedad que dan lugar a la EPI. Se trata con metronidazol, un antibiótico. Cuando la paciente consume alcohol mientras toma ese medicamento puede presentar náusea y vómito. 

El chancroide es causado por haemophilus ducreyi, una bacteria altamente contagiosa que por lo general produce úlceras dolorosas en los genitales y es curable. Pueden presentarse edema y dolor de ganglios linfáticos o bubones en la región inguinal. Lis mujeres pueden cursar asintomáticas y. por lo tanto, no percatarse de que tienen la enfermedad. 

La clamidiasises causada por la bacteria Chlamydia irachomatis. Si bien los síntomas de esta enfermedad suelen ser leves o nulos, algunas mujeres presentan otros que incluyen dolor abdominal bajo, dolor dorsal bajo, náusea, liebre, dolor durante el coito y sangrado entre periodos menstruales. La infección del cuello uterino por clamidias puede extenderse al recto y originar dolor, secreción o sangrado. Sin tratamiento, la enfermedad puede avanzar hasta EPI. En raros casos la clamidiasis produce artritis que se puede acompañar de lesión cutánea e inflamación ocular y de la uretra (síndrome de Reiter). 

Los citomegalovirus(CM V ) son miembros de la familia de virus del herpes que causan una infección sin curación conocida y en la que pueden mantenerse latentes en el cuerpo durante arios. E r sus etapas activas, los C M V pueden producir síntomas que incluyen fiebre elevada prolongada. escalofríos, cefalea, malestar general, fatiga extrema y aumento de volumen del bazo. Las personas con mayor riesgo de una infección activa que avance hasta complicaciones más graves (como fiebre, neumonía, infección hepática \-anemia)incluyen a aquéllas contrastarnos inmunitarios, las que reciben quimioterapia y las embarazadas. Las recién nacidas que adquieren CMV son susceptibles a problemas pulmonares, hematológicos. hepáticos, inflamación ganglionar, exantema y aumento insuficiente de peso. 

El herpes genitales una infección de los órganos sexuales externos, las nalgas o la región anal, causada por virus del herpes simple de tipos 1 o 2. El tipo 1, que es la forma más frecuente, infecta la boca y los labios y causa herpes labial o “calenturas"; también puede causar úlceras en los órganos genitales. Los del tipo 2, que causan la infección más grave, afectan también a la boca, pero se conocen con mayor frecuencia como causa primaria del herpes genital. La infección genial por virus del herpes es más prevalente en mujeres que en hombres. 

Durante una infección activa por virus del herpes (llamada crisis), los síntomas suelen aparecer en dos semanas después de la infección primaria y pueden durar varias semanas. Los síntomas pueden incluir hormigueo o úlceras cerca de la zona donde ingresó el virus al cuerpo, como las regiones genital o rectal, las nalgas o los muslos, u otras partes donde entró el virus a través de una piel con pérdida de continuidad. En las mujeres, las úlceras pueden presentarse dentro de la vagina, en el cuello uterino o en las vías urinarias. Primero aparecen pequeños puntos rojos que avanzan hasta pequeñas ampollas y finalmente se convierten en úlceras pruriginosas dolorosas que pueden desarrollar una costra y cicatrizar sin dejar escara. Otros síntomas que pueden acompañar a la pri­mera crisis y tal vez a las subsiguientes incluyen fiebre, dolo­ res musculares, cefalea, disuria, secreción vaginal y edema de ganglios linfáticos en la región inguinal. 

La gonorrea es producida por Neisseria gonorrhoeae. una bacteria que puede proliferar rápidamente en las regiones libias y húmedas del aparato reproductor, que incluyen al útero y su cuello y las trompas de Falopio en las mujeres, y la uretra en ellas y los hombres. La bacteria también puede proliferar en la boca, la garganta, los ojos y el ano. Los síntomas. en general, son más graves en hombres que en mujeres y aparecen de dos a 10 días después de la exposición. Las mujeres pueden presentar gonorrea durante meses, pero sin experimentar síntomas hasta que ocurre diseminación a otras partes del aparato reproductor. Cuando aparecen los síntomas en las mujeres, por lo general se manifiestan como disuria (micción dolorosa), con ardor o prurito vinculados, una secreción vaginal amarilla o sanguinolenta, usualmente de mal olor, y sangre oculta en relación con el coito vaginal. Las infecciones más graves pueden manifestarse con cólicos y dolor abdominal, náusea y vómito, así como sangrado intermenstrual; esas manifestaciones indican que la infección ha progresado hasta la EPI. Las infecciones rectales en general conllevan secreción y prurito anales, más evacuaciones intestinales en ocasiones dolorosas con manchado de sangre. La infección faríngea (para la que el sexo oral es el factor de introducción), se llama faringitis gonocócica. Sus síntomas suelen ser leves, constituidos por deglución dolorosa o difícil, faringitis, inflamación de ganglios linfáticos y fiebre. Pueden también presentarse cefalea y congestión nasal. Si la infección no se trata, la bacteria puede ingresar a la corriente sanguínea y diseminarse a otras partes del cuerpo, incluido el cerebro, un trastorno conocido como gonococcemia diseminada. 

Las verrugas genitales (también llamadas condiloma acumulado y verrugas venéreas) son causadas por el virus del papiloma humano (\ PIH. Se trata de la ITS más frecuente. con casi 6 millones de nuevos casos comunitarios cada año y mas de 20 millones de pacientes en tratamiento. Algunas personas infectadas no presentan síntomas. En otras, aparecen múltiples crecimientos en la región pélvica, esto es. vulva, vagina, cuello uterino, recto, el pene y el escroto en los hombres. El VPH se ha identificado como agente causal de los cánceres cervico uterino, vulvar y anal. En las embarazadas las verrugas pueden desarrollarse hasta un volumen suficientemente grande para impedir la micción u obstruir el conducto del parto. Si el virus se trasmite al feto, éste presentará papilomatosis laríngea (verrugas en la faringe y obstrucción de vía aérea), un trastorno que potencialmente pone en riesgo la vida. 

La Sífilises causada por la bacteria Treponema pallidum. Puesto que muchos de sus signos y síntomas simulan otras enfermedades, los clínicos han llamado a veces a la sífilis “la gran imitadora". La enfermedad se manifiesta en tres etapas: primaria, secundaria y tardía. La transmisión ocurre por contacto directo con úlceras abiertas que pueden surgir en cualquier parte del cuerpo con tendencia a aparecer en los genitales, el ano, el recto, los labios o la boca. Una persona con sífilis puede permanecer asintomática durante años sin darse cuenta de que sus úlceras son manifestaciones de una enfermedad. 

La etapa primaria de la sífilis suele ser similar por la aparición de un solo síntoma (el chancro), aunque en algunas personas se desarrollan múltiples lesiones. El chancro puede ser indoloro y pequeño. firme y redondo. Suele desaparecer después de 3 a 6 semanas, momento en el que la enfermedad ha avanzado a la segunda etapa. 

La segunda etapa de la sífilis se caracteriza por la aparición de lesiones de membranas mucosas y una erupción característica que se puede manifestar en las palmas de las manos y las plantas de los pies como manchas ásperas rojas o de color pardo rojizo. Alternativamente, pueden ser poco discemibles o simular erupciones por otras enfermedades. El exantema por lo general no causa comezón. Los síntomas de la sífilis secundaria pueden incluir fiebre, inflamación de ganglios linfáticos, faringitis, pérdida de cabello en parches, cefalea, disminución de peso, dolores musculares y fatiga. Como el chancro de la etapa primaria, estas manifestaciones se resolverán sin tratamiento. En ausencia de tratamiento, la segunda etapa de la enfermedad invariablemente lleva a la sífilis de etapa tardía. 

En la etapa tardía la sífilis no conlleva signos o síntomas, pero se acumulan lesiones internas. La sífilis ataca al cerebro, los ganglios, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos, el hígado, los huesos y las articulaciones, si bien puede trascurrir años para que avance de la etapa primaria a la terciaria: así, el daño tal vez no se haga evidente durante años. Parálisis, entumecimiento, demencia, ceguera gradual y dificultad para la coordinación de los movimientos mus­ culares son posibles manifestaciones físicas y pueden ser suficientemente graves para causar la muerte. Las embarazadas con sífilis pueden tener óbitos fetales y recién nacidos ciegos, con retraso del desarrollo o muerte temprana. 

La tricomonosises causada por un parásito protozoario unicelular. Trichomonas vaginalis, que se transmite por contacto sexual y para el que la vagina es el sitio más frecuente de infección. La persona infectada puede cursar asintomática o experimentar signos y síntomas que incluyen una secreción vaginal espumosa de color amarillo verdoso con un olor intenso. La infección también puede causar irritación y prurito de la región genital femenina, malestar durante el coito, disuria y dolor abdominal bajo. Cuando se presentan, los síntomas suelen aparecer en las mujeres entre cinco y 28 días después de la exposición a T. vaginalis. Sin tratamiento, la infección puede dar lugar a un bajo peso al nacer o a un parto prematuro en las embarazadas, así como mayor susceptibilidad a la infección por VIH. 

Infecciones vaginales por levaduras 

Las infecciones vaginales por levaduras son causadas por lo general por el hongo Candida albicans. Las levaduras son pequeños organismos que normalmente viven en cantidades reducidas dentro de la vagina o en la piel. El ambiente ácido de la vagina evita la proliferación de las levaduras. Si la vagina pierde acidez, no obstante, la población de leva­ duras puede aumentar de manera notoria y dar lugar a la infección. Las circunstancias que pueden alterar el equilibrio ácido de la vagina incluyen el uso de anticonceptivos orales, la menstruación, el embarazo, la diabetes y el uso de algunos antibióticos. La humedad e irritación de la vagina también parecen aumentar la proliferación de las levaduras. El estrés por la falla de sueño, enfermedad o alimentación deficiente es otro factor contribuyente. Las mujeres con trastornos de inmunosupresión, como la infección por VIH o la diabetes, también tienen mayor riesgo. Los síntomas incluyen prurito, ardor, dolor vaginal y alrededor de la vulva, y edema vulvar. Además, las pacientes informan una secreción vaginal blanca espesa (“con aspecto de requesón"), dolor durante el coito y ardor al orinar. 

Rotura de un quiste ovárico 

Un quiste ovárico es un saco lleno de liquido adherido al interior o exterior del ovario. Conforme el quiste crece puede contener una enorme cantidad de liquido. Quizá se requiera su escisión quirúrgica para aliviar la presión o tratar la infección. Las complicaciones incluyen un posible sangrado interno significativo; sin embargo, esto es raro. 

Embarazo ectópico 

Ocurre embarazo ectópico en casi una de cada 200 gestaciones. El sangrado vaginal puede ser el único signo de un embarazo ectópico, aquel que se desarrolla fuera del útero, más a menudo en una trompa de Falopio. La principal causa de muerte materna durante el primer trimestre es la hemorragia interna hacia la cavidad abdominal después de la rotura de un embarazo ectópico. Por ese motivo, usted debe considerar la posibilidad del embarazo ectópico en las mujeres que han dejado de presentar una menstruación y comunican dolor súbito constante e la parte baja del abdomen. Un antecedente de EPI, ligadura tubaria o embarazo ectópico previo, debe aumentar su sospecha de un posible embarazo ectópico. Considere la posibilidad de éste en cualquier mujer de edad reproductiva que presente dolor abdominal. 

Ocurre un embarazo ectópico cuando el óvulo se desarrolla fuera del útero. Numerosas causas pueden afectar la trayectoria normal de. óvulo fecundado e impedir su implantación en el útero. Las adherencias por operaciones quirúrgicas previas, la EPI, una ligadura tubaria (salpingoclasia) o un dispositivo intrauterino (D IU ) pueden interferir con el traslado del huevo fecundado. En general se afectan las trompas de Falopio, pero en raras ocasiones puede ocurrir implantación en cualquier otro sitio de la cavidad pélvica. Debido a que las trompas de Falopio son en extremo estrechas, incluso el más leve crecimiento del huevo fecundado causará síntomas. Por lo tanto, el embarazo ectópico es una urgencia temprana del primer trimestre que ocurre por lo general en las primeras 6 a 8 semanas de gestación. 

Las células empiezan a dividirse y el cigoto crece, aun­ que dicho proceso ocurre sin la ayuda de oxigeno o nutrimentos. Por lo tanto. no hay feto viable que se pueda extraer e implantar en el útero. En un momento dado, la trompa de Falopio se rompe si no s í detecta oportunamente el embarazo ectópico, lo que puede llevar a una urgencia que ponga en peligro la vida. 

Sangrado vaginal 

El sangrado vaginal puede corresponder a algo tan simple como un ciclo menstrual normal o tan extremo como un útero roto. Nunca suponga que su llamada de urgencia por hemorragia vaginal corresponde a un sangrado por menstruación normal. 

El sangrado que se presenta durante el primer o segundo trimestres del embarazo conocido o probable puede indicar un aborto espontáneo o una pérdida gestacional, en especial si la última menstruación fue más de 60 días antes. 

Cualquier sangrado vaginal durante el tercer trimestre del embarazo constituye una urgencia grave. La placenta acreta se presenta con pérdida sanguínea rojo brillante, y el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se presenta con sangrado obscuro. Sin embargo, esas diferencias de color pueden ser difíciles de discernir en el contexto prehospitalario. puede ser más útil notar que las pacientes con placenta previa tienden a sufrir sangrado significativo y dolor leve, en tanto aquéllas con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta tienen poca pérdida sanguínea y un dolor abdominal moderado a intenso.

Otras causas de sangrado vaginal incluyen las siguientes: 

■Inicio del trabajo ce parto


■Rotura de un embarazo ectópico


■EPI y otras infecciones 

■Traumatismos


■Lesiones de operaciones quirúrgicas o procesos pato­ 

lógicos previos
El sangrado vaginal puede ser producto de las siguientes causas traumáticas: 

▪      Lesión en silla de montar: este tipo de lesión ocurre 
cuando una mujer cae sobre un objeto, como el tubo del cuadro de una bicicleta de hombre, lo que causa traumatismo de los genitales externos y el perineo. 


▪      Golpes en el perineo: un golpe en el perineo puede vincularse con caídas o ataques.

 
■Una fuerza contundente que se ejerce sobre el abdomen en su parte inferior por un ataque o las lesiones por un cinturón de seguridad: cualquier fuerza contundente en la porción inferior del abdomen tiene el potencial de romper órganos o causar lesiones graves, como un cinturón de seguridad en el vientre que causa lesiones en un choque de vehículos automotores o los golpes al abdomen durante un asalto. 

▪      Cuerpos extraños insertados en la vagina: esta lesión puede ser auto infligida o resultado de un ata­ que sexual. 


▪      Intento de aborto: ocurre traumatismo cuando una mujer utiliza un objeto, como un gancho para ropa en una tentativa de abortar. Esto puede causar un traumatismo masivo y sangrado extenso. 


▪      Lesiones de tejidos blandos: la agresión sexual y la actividad sexual vigorosa pueden causar lesiones de tejidos blandos. Se puede afectar cualquiera o todos los órganos pélvicos. 


Eclampsia posparto 
Usted tal vez no piense en la eclampsia cuando atiende a pacientes con urgencias ginecológicas, pero un trastorno del que debe estar al tanto es la eclampsia posparto. Después de que nace el niño, la madre tiene riesgo de eclampsia durante varias semanas. La eclampsia posparto suele presentarse en las primeras 24 h que siguen al parto, pero puede ocurrir tan tardíamente como a las cuatro semanas. Tal vez reciba usted una llamada para atender a una mujer con convulsiones e hipertensión que tuvo un hijo hace unas cuantas semanas. Es importante un interrogatorio exhaustivo para determinar si la convulsión puede ser originada por la eclampsia posparto. Ocurre eclampsiacuando la paciente experimenta una convulsión como resultado de la hipertensión grave. Otros factores de nesgo que pueden acompañar a la pre eclampsia incluyen insuficiencia hepática o renal, hemorragia cerebral, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y el síndrome de HELLP (hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, bajo conteo de plaquetas o plaquetopenia), cuya presencia requiere el nacimiento inmediato del feto 4 para salvar la vida de la mujer. Una tensión arterial sistólica
que rebasa 160 a 180 mm Hg y una diastólica que supera los
105 mm Hg en presencia de estos otros factores puede requerir la administración de medicamentos antihipertensivos de urgencia, como el labetalol, o hidralacma. La preeclampsia normalmente se resuelve con el nacimiento del bebé, pero puede persistir en el puerperio. 

Agresión sexual 
La agresión sexual y la violación son dos sucesos comunes. Aunque la mayoría de las víctimas son mujeres, los hombres y niños también se ven afectados. 
A menudo hay poco que usted pueda hacer, además de proveer una atención compasiva y el traslado a la unidad 
de urgencias. En algunos casos los pacientes habrán sufrido traumatismo de múltiples órganos, aparatos y sistemas, y también requerirán tratamiento del choque. 

Aborto 

Se define al aborto como la expulsión del feto por cualquier causa antes de la semana 20 de gestación (en algunas fuentes se considera como aborto a la pérdida gestacional hasta la semana 28 de la gestación). Casi todos los abortos ocurren en el primer trimestre, antes de que la placenta esté por completo madura. 

A grandes rasgos, los abonos se pueden clasificar como espontáneos o electivos (inducidos). A borto espontáneo (pérdida gestacional) es el que ocurre de forma natural en 

1 de cada 5 embarazos. Las causas pueden incluir enfermedad ágüela o crónica de la embarazada, exposición materna a sustancias toxicas (fármacos ilícitos), anomalías del feto o una inserción anormal de la placenta. En muchos casos no se puede encontrar la causa de un abono espontáneo. 

Un aborto electivo ocurre de manera intencional. Cuando hace el interrogatorio médico, que incluye los antecedentes de abonos, usted debe ser desapasionado y profesional acerca de sus propias convicciones. 

El tratamiento específico de tal caso depende hasta cierto grado de la etapa del abono en que la paciente acude para tratamiento Todas las embarazadas que presentan hemorragia vaginal o dolor abdominal deben transportarse para su evaluación por un médico. 

Algunas mujeres experimentan pérdidas gestacionales recurrentes o abortos habituales que se definen como la presencia de tres o más embarazos consecutivos que terminan en una pérdida gestacional. El aborto habitual se observa en menos de 1% de las pacientes. Las causas incluyen tras­ tornos cromosómicos y endocrinos, problemas oválicos, malformaciones uterinas, trastornos del cuello uterino (incompetencia). infecciones y factores del estilo de vida. 

Una amenaza de- abono es aquella en la que es probable que ocurra una pérdida gestacional. En general se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal durante la primera mitad ele la gestación, por lo general en el primer trimestre. La paciente puede presentarse con malestar abdominal o cólico de tipo menstrual. Rara vez hay dolor intenso como manifestación de presentación, porque las contracciones uterinas no son rítmicas. El cuello del útero se mantiene cerrado. Una amenaza de abono puede avanzar hasta un aborto incompleto, o tal vez ceder y permitir que el embarazo llegue a término. El tratamiento de una amenaza de abono suele ser reposo completo en cama, a menudo en un ambiente hospitalario, de manera que se pueda vigilar el estado de la mujer. Su participación en este caso es por lo general de transporte y apoyo emocional. 

Un aborto inminente es un abono espontáneo que no se puede prevenir. La paciente por lo general acude con dolor abdominal intenso causado por fuentes contracciones uterinas. Se encontrará hemorragia vaginal, a menudo masiva, así como dilatación del cuello uterino porque el útero se prepara para expulsar los productos de la concepción. Cuando usted atiende a una mujer que está experimentando un aborto espontáneo, sus metas son mantener la tensión arterial y pre­ venir la hipovolemia. El tratamiento consiste en establecer una vía de ingreso IV y suministrar solución salina normal para mantener la tensión arterial, oxigeno complementario al 

100% a través de una mascarilla unidireccional a 15 L/min, la obtención de un ECG y provisión de apoyo emocional y un transpone rápido. Esté alerta ante signos de choque. 

Sangrado de tercer trimestre 

El aborto contribuye a la mayor parte de los sangrados vaginales que origina una llamada de urgencia. Cualquier desprendimiento del huevo o embrión de la pared uterina causará sangrado. La paciente puede señalar sangrado ligero importante, normalmente acompañado por cólicos. También puede informar de la expulsión de tejido o coágulos. El sangrado vaginal es un signo grave en cualquier etapa del embarazo, pero sus complicaciones aumentan conforme lo hace la edad gestacional. 

Se conoce como placenta previacuando la placenta se encuentra implantada en un lugar bajo el útero y conforme crece obstruye de manera parcial o completa el conducto del cuello este trastorno es la principal causa de san­ grado vaginal en el segundo y tercer trimestres del embarazo, y la mayor parte de los problemas ocurre cerca del término, porque el cuello empieza a dilatarse en preparación para el parto. La edad materna y la multiparidad son factores de riesgo. Ocurre placenta previa en casi 5 de cada 1 000 nacimientos, con una tasa de 0.03% de mortalidad materna. 

las complicaciones incluyen coagulación intravascular diseminada, hemorragia y bajo peso fetal al nacer. 

La molestia principal de una mujer con placenta previa suele ser el sangrado vaginal indoloro con pérdida de sangre rojo brillante. Debido a que el riego sanguíneo del feto no se afecta de inmediato, sus movimientos continúan y sus ruidos cardiacos siguen siendo audibles. A la palpación suave el útero se encuentra blando y no hipersensible. (No trate de palpar profundamente el abdomen en una mujer con san­ grado del tercer trimestre. Si tiene una placenta previa, la palpación profunda puede causar un sangrado cuantioso.) 

Evaluación y tratamiento

Cuando la paciente acude con sangrado vaginal como molestia principal, trate de determinar tanto como sea posible su naturaleza. ¿Cuándo empezó? ¿En qué actividad participaba la paciente al inicio? ¿Estaba activa o en reposo? ¿Cuánta sangre ha perdido? ¿Está experimentando dolor abdominal? ¿Cuál es el tipo del dolor? ¿Agudo? ¿Cólico? ¿Sordo? Use el esquema OPQRST para precisar la molestia principal de dolor del trabajo de parto. Califique su intensidad en una escala del 1 al 10. Durante la exploración física identifique cualquier cambio en los signos vitales ortostáticos pues éstos indican una pérdida sanguínea significativa. que pudiese no concordar con los signos físicos del sangrado, que tal vez sean leves. Busque un signo de Grey Turner o de Cullen positivo, que pudiesen ayudar a correlacionar la presencia de un sangrado interno. 

Usted no necesita identificar la causa subyacente del san­ grado para tratarlo. Independientemente de la fuente de la hemorragia, la atención prehospitalaria es la siguiente: 

▪      Mantenga a la mujer en decúbito lateral izquierdo. 


▪      Administre oxigeno complementario al 100% a 15 L/ 
min con una mascarilla unidireccional. 


▪      Provea transporte rápido a las instalaciones para 
su atención definitiva, notificando el estado de la 
paciente durante el trayecto. 


▪      Inyecte solución salina normal IV con un catéter de 
gran calibre a la velocidad necesaria para mantener la tensión arterial. Puede estar indicado usar una línea IV adicional. 


▪      Obtenga un ECG y los signos vitales. No intente revisar a la mujer internamente o empaquetar la vagina con apósitos. 


▪      Use apósitos para traumatismos colocados laxamente sobre la vagina en un intento por detener el flujo de sangre. 

Atención del parto 

Siga estos pasos para ayudar al nacimiento: 

1.    Controle el parto. Cuando se presente la coronación, ejerza presión suave sobre la cabeza del recién nacido con la palma de su mano enguantada para prevenir que nazca muy rápidamente y desgarre la vagina de la paciente. 


2.    Conforme la cabeza del recién nacido empieza a salir de la vagina, empezará a girar. Sostenga la cabeza mientras gira, ¡no intente jalar al recién nacido desde- la vagina! Si las membranas cubren la cabeza al nacer, desgárrelas con sus dedos o con pinzas para permitir el escape del liquido amniótico y que el recién nacido respire. 


3.    Deslice su dedo medio sobre la cabeza del recién nacido para verificar si hay alguna circular de cordón. En tal caso, el cordón umbilical se enrolla sobre parte del cuerpo del lactante, en general el cuello, o como una sola asa. En la mayor parte de los casos un cordón que se enreda en la nuca no es problema significativo, pero conforme el feto desciende durante el trabajo de parto puede ocurrir compresión del mismo, lo que hace lenta la frecuencia cardiaca y da como resultado el sufrimiento del feto. 

4.    Si usted encuentra una circular de cordón en la nuca, trate de deslizaría suavemente sobre el hombro y la cabeza del recién nacido. Si esta maniobra falla o si el cordón está apretado fuertemente sobre el cuello, coloque dos pinzas umbilicales con 5 cm separación y corte el cordón entre ellas. 

5.   Con la cabeza del recién nacido sujeta en su mano, 
limpie las \1as respiratorias por aspiración con la 
perilla de goma.


6.   Guie suavemente la cabeza hacia abajo y permita el 
nacimiento del hombro superior Figura 30-15 
al recién nacido para facilitar el parto. 


7.   Guie suavemente h cabeza hacia delante para permitir el nacimiento del hombro posterior

8.   Una vez que nacen los hombros, el tronco del recién 
nacido y sus piernas los seguirán con rapidez
Esté preparado para sujetar y sostener al recién nacido al salir, teniendo en mente un aspecto importante: los recién nacidos están húmedos y resbalosos. 


9.   Una vez que nazca el bebé, mantenga su posición corporal en el mismo nivel que la vagina para pre­ venir el drenaje de sangre desde el cordón umbilical. 


10. Limpie cualquier sangre o moco de la nariz y la boca del recién nacido con una gasa estéril. Use la perilla de hule para aspirar boca y narinas. Asegúrese de comprimirla antes de insertar su punta y sólo entonces colóquela en la boca o narina del recién nacido y libere lentamente la perilla, retírela, expulse su contenido en un recipiente y repita la aspiración según sea necesario. 

11.Seque al recién nacido con lienzos estériles (los recién nacidos húmedos pierden calor más rápido que los secos) y envuélvalo en un lienzo seco. 

12. Anote la hora de nacimiento para su RAP. 

En un paño normal, el recién nacido por lo general res­ pirará por sí mismo, si es que no llora, para el momento que usted termina la aspiración de las vías respiratorias. Los recién nacidos por lo general nacen de color azul, pero después de varias respiraciones o el llanto cambiarán a uno rosado, aunque sus extremidades quizá se mantengan oscuras. 

COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO

Rotura prematura de membranas 

Cuando el saco amniótico se rompe o “se abre'* más de 1 h antes del trabajo de parto, corresponde a una rotura prematura de membranas. En algunos casos el saco se sellará solo, pero lo más frecuente es que se inicie el trabajo de parto en 48 h. Si el embarazo está cerca del término o ya lo alcanzó, por lo general no hay preocupación. Sin embargo, cuando el embarazo no es aún de término, hay riesgo de infección. En estas circunstancias se debe proveer apoyo emocional a la paciente y transportarla al hospital. 

Trabajo de parto pre término 

Se considera pre término al trabajo de parto (presencia de contracciones uterinas regulares, intensas y acompañadas de borramiento) que se inicia después de la semana 20, pero antes de la 37 de gestación. El riesgo para el feto es de un parto prematuro. Los signos y síntomas son los mismos que en el trabajo de parto normal. Si el embarazo no está cerca del término, el médico de la paciente tal vez la ingrese al hospital para prescribirle medicamentos, reposo en cama y vigilancia estrecha. 

Sufrimiento fetal

Hay muchas circunstancias que pueden causar sufrimiento fetal, incluidas hipoxia, circular de cordón, traumatismo, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, minusvalías del desarrollo fetal y prolapso del cordón. Será difícil para usted valorar el sufrimiento fetal en el campo. La mayor parte de las embarazadas estará muy al tanto de cuánto se mueve su bebé o qué tanto han disminuido sus movimientos. Usted debe confiar en la información de la mujer acerca de que el feto no se mueve, o si le dice que los movimientos han disminuido notoriamente. Recuerde que la mejor atención para el feto significa calidad de atención para la mujer. Provéale respaldo y un transporte rápido. 

Rotura uterina 

Ocurre la rotura uterina. durante el trabajo de parto. Las pacientes con el máximo riesgo son aquéllas que han tenido muchos hijos y quienes presentan una cicatriz en el útero (p. ej. por una cesárea previa). Por lo general, usted encontrará en trabajo de parto activo a una mujer que manifiesta debilidad. mareo y sed. Ella le puede decir que al principio tenía contracciones muy fuertes y dolorosas. pero que después des­ aparecieron La exploración física revelará signos de choque, sudación, taquicardia y decremento de la tensión arterial. El sangrado vaginal significativo puede o no ser obvio. Trate el choque de la paciente y provéale un transpone rápido. 

Trabajo de parto y parto precipitados 

Cuando un SMU recibe una llamada por un trabajo de parto y parto precipitados, el recién nacido por lo general ya llegó al mundo antes de que usted arribe. Esta circunstancia indica que el tiempo total de trabajo de paño y el nacimiento real del recién nacido ocurrieron en menos de 3 h. Estos tipos de partos no son frecuentes en las primigestas. pero su probabilidad aumenta conforme la mujer tiene más hijos. Usted debe estar preparado para esta situación si la mujer le dice que un parto previo fue precipitado. Las contracciones por lo general son más intensas y, por lo tanto, eficaces. Valore a la mujer en el periodo posparto en cuanto a desgarros y sangrados. Los recién nacidos por lo general no tienen efectos adversos pero hay posibilidad de encontrar equimosis faciales o una cabeza más deforme que lo usual. 

Embarazo postérmino

Un embarazo se considera '‘postérmino" si el feto no ha nacido después de 42 semanas (el embarazo normal dura 40 semanas). Se desconoce la causa del trastorno. Este tipo de embarazo se considera de alto riesgo por sus efectos potenciales sobre el feto, que puede presentar desnutrición por­ que la placenta ya no funciona como debería para proveerle nutrición. También hay una mayor probabilidad de aspiración de meconio y poco o ningún efecto en la mujer.

Los factores de riesgo incluyen embarazo postérmino previo y ciclos menstruales irregulares, que aumentan la posibilidad de un cálculo erróneo de la fecha probable de parto. Debido a que estos fetos pueden ser de mayores dimensiones de lo normal, hay riesgo de trabajo de paño más prolongado y un paño complicado (ver la sección sobre desproporción cefalopélvica y distocia de hombros). En general estos fetos deben nacer por cesárea. 

Presentaciones pélvicas 

Casi todos los recién nacidos de término entran al mundo con la cabeza en primer lugar, lo cual sirve como una guía a través del cuello para los hombros y las caderas, de dimensiones más reducidas. En una presentación pélvica, sin embargo, otra parte del cuerpo es el punto mas avanzado, por lo general las nalgas.

pero a veces uno de los pies se adelanta. Ocurren presentaciones pélvicas en 4 % de los partos y son más frecuentes en los bebés prematuros. Hay diferentes tipos de presentaciones pélvicas. 

■Franca de nalgas: caderas flexionadas y rodillas extendidas, con las nalgas como la parte que se presenta.


■Completa: una o ambas caderas y rodillas pueden estar 

extendidas, con un pie como la parte más avanzada


■Incompleta: caderas y rodillas flexionadas ambas, con 

las nalgas como parte que se presenta.
El mejor lugar para el nacimiento de una presentación 

pélvica es el hospital. Sin embargo, habrá ocasiones cuando usted no se percate que está frente a una presentación así hasta que se presenta la expulsión y nota que la cabeza no es la presentación. En este punto, por lo general ya es muy tarde para llevar a la mujer al hospital. 

Si usted ha determinado que la presentación es de nalgas y que el parto es inminente, prosiga como sigue: 

Coloque a la mujer con las nalgas al borde de la cama o la camilla con las piernas flexionadas.
Permita que las nalgas y el tronco del recién nacido nazcan espontáneamente, no lo jale. 

Una vez que las piernas se han expulsado, sostenga el cuerpo del recién nacido.
Haga descender ligeramente al recién nacido de modo que casi cuelgue por su propio peso, esto ayudará a la cabeza a pasar a través de la salida pélvica. Usted puede decir cuándo la cabeza está en el conducto vaginal porque podrá ver la línea del cabello del feto en la nuca apenas debajo de la síníisis del pubis. Cuando usted pueda ver la línea del cabello, sujete al recién nacido de los tobillos y elévelo en dirección del abdomen de la mujer. La cabeza entonces nacerá sin dificultad. 

Si la cabeza no sale en 3 min. el recién nacido se encuen­ tra en peligro de sofocación y está indicada una acción inmediata. Puede ocurrir sofocación cuando el cordón umbilical del recién nacido se comprime por la cabeza sobre el conducto del parto, lo que interrumpe la provi­ sión de sangre oxigenada desde la placenta y se presenta la cara contra la pared vaginal lo que comprime que el recién nacido respire por sí mismo. Coloque su mano enguantada dentro de la vagina con su palma hacia la cara del recién nacido. Forme una V con sus dedos sobre ambos lados de la nariz del recién nacido y empuje la pared vaginal lejos de la cara hasta que salga la cabeza. Recuerde: este es un parto, no una extracción. No intente jalar por la fuerza al recién nacido o permita un parto explosivo. Si la cabeza no sale en 3 min después de esta­ blecer la vía aérea provea un trasporte rápido al hospital con las nalgas de la mujer elevadas sobre almoha­ das trate y de mantener las vías respiratorias del recién nacido durante el transporte. En el camino, alerte al hospital de manera que se preparen para su arribo. 

Hay una variedad de otras formas anormales en las que puede presentarse el feto para el parto, por fortuna la mayor parte son bastantes raras. En un parto con los pies en primer término uno o ambos colgaran a través de la abertura vaginal.

En una situación transversa el feto se encuentra atravesado dentro del útero y puede protruir una nalga a través de la vagina. Incluso el feto cuyo punto de avance mayor es la cabeza ésta puede estar des flexionada y presentarse con la cara o la frente anular del vértice. Con todas estas presentaciones anormales el punto más importante que usted debe recordar es no intentar el parto en el campo. Casi todas estas presentaciones anormales requerirán una cesárea, por lo que el tratamiento hospitalario es proveer un transpone rápido. 

Distocia de hombros 

Otra complicación del parto es la distocia de hombros o dificultad para el nacimiento de los hombros. Una mujer con diabetes, fetos grandes o postérmino tiene mayor riesgo de esta complicación. La distocia de hombros ocurre después de que ha nacido la cabeza y la cintura torácica no puede pasar por la sínfisis del pubis; hay dificultad para el paso o el feto está "atorado” detrás de los huesos de la pelvis y no puede nacer. Esta complicación 

inesperada es una amenaza para la vicia del feto si no nace, por el aumento de la posibilidad de compresión del cordón. Conforme el tiempo pasa y los hombros no se liberan el feto no puede respirar (los pulmones están aún dentro del conducto del parto), el condón está comprimido. 

O ambas cosas entre el feto y los tejidos matemos. Es necesario concluir el nacimiento para que el feto respire. La principal preocupación por el recién nacido una vez que nace es el daño del nervio plexo braquial. 

Hay varias maniobras que pueden intentarse en un esfuerzo por ensanchar la pelvis materna o cambiar la ubicación del feto para permitir un nacimiento exitoso. La maniobra de McRoberts es una de las más seguras (para mujer e hijo) para usar en el caso de una distocia de hombros y se comunica que tiene más de 40% de efectividad. Para ensanchar la pelvis materna y aplanar su espalda baja, hiperflexione sus muslos hacia el abdomen. Puede ser necesario aplicar compresión suprapúbica (sobre la parte baja del abdomen materno) y empujar con suavidad la cabeza del feto. 

Circular de cordón en la nuca 

Hay posibilidades que durante el parto el cordón umbili­ cal se enrede alrededor del cuello del recién nacido; esto se llama circular de cordon. Casi todas las fuentes señalan que las circulares de cordón se presentan en 2 de cada 10 nacimientos (2 0 % ) con una posibilidad aproximadamente de 5% de que haya una doble circular. Conforme el feto desciende durante el trabajo de parto puede ocurrir con presión del cordón, lo cual hace que la frecuencia cardiaca fetal disminuya y produce sufrimiento fetal. Las circulares de cordón rara vez causan la muerte del feto pero se trata de una de las primeras cosas que usted debe valorar. 

Si el cordón umbilical rodea el cuello del feto, deslice su 

dedo bajo el cordón e miente suavemente deslizarlo sobre el 

hombro y la cabeza del feto. Si no se tiene éxito o si el cordón 

está muy apretado, con cuidado coloque 2 pinzas umbilicales con 5 cm de intervalo y corte el cordón entre las pinzas en un movimiento que se aleje del lactante. 

Prolapso del cordón umbilical 

Con un prolapso del cordón umbilical, la sutura emerge del útero delante del feto Con cada contracción uterina el cordón se comprime entre la presentación y la pelvis ósea, lo que interrumpe el aporte de sangre oxigenada al feto desde la placenta. Puede ocurrir asfixia fetal si la circulación por el cordón no se establece rápidamente y la mantiene hasta el nacimiento. Corre prolapso del cordón en 3 % de los partos y con toda probabilidad cuando la presentación r.o llena por completo el borde de la pelvis. como en presentaciones anormales o cuando son fetos pequeños (partos prematuros o múltiples). 

El tratamiento del prolapso del cordón es claramente urgente. Si se presenta siga estos pasos: 

1. Coloque a la mujer en decúbito supino con las caderas elevadas tanto como sea posible en almohadas. 

2. Administre oxígeno complementario al 100% a través de una mascarilla unidireccional.

3. Instruya a la mujer para jadear con cada contracción, lo que evitará que puje. 

4. Con dos dedos de su mano enguantada empuje suave­ mente la presentación (no al cordón) de retorno hacia la vagina hasta que ya no se comprima el cordón. 

5. Mientras usted mantiene la presión sobre la presentación. haga que su compañero cubra la porción expuesta del cordón con apósitos humedecidos en solución salina normal. 

6 . Usted debe tratar de mantener la posición con una mano enguantada que empuja la presentación lejos del cordón, durante el transporte urgente al hospital. 

Tratamiento de la paciente
embarazada con un traumatismo 

Aunque el traumatismo de una embarazada involucra al menos a dos pacientes, usted puede tratar sólo a uno en forma directa: la mujer. Durante su evaluación, determine la edad gestacional del feto, de ser posible, y provea esa información al personal de las instalaciones donde se recibe, de manera que puedan prepararse mejor para aten­ der al recién nacido, si es necesario. En general, lo que es bueno para la mujer será bueno para el feto. Por ejemplo, todo intento por mejorar la perfusión materna tendrá un efecto colateral de mejoría de la circulación fetal. El potencial de lesión fetal 110 puede valorarse adecuadamente en el campo, sólo suponerse o sospecharse. En tanto una disminución de la frecuencia cardiaca fetal señala una situación de urgencia, una normal no garantiza que todo está bien. Incluso las fuerzas de desaceleración menores pueden causar daños significativos al feto 

En general, el tratamiento prehospitalario de las embarazadas con traumatismo abdominal es el mismo que en las no embarazadas, bis vías respiratorias, la respiración y la circulación siguen siendo i as principales prioridades. Sin embargo, debido a que el útero crecido puede comprimir la vena cava (disminuyendo la precarga auricular derecha) una embarazada deberá transportarse en decúbito lateral izquierdo, a menos que se sospeche lesión raquídea.

Si usted debe transportar a una paciente en decúbito supino, eleve su cadera derecha casi 15 cm para disminuir la presión sobre la vena cava. Este alerta de que debido a los cambios fisiológicos que ocurren en el cuerpo de la mujer durante el embarazo, el feto puede carecer de circulación apropiada incluso si los signos vítales de la paciente parecen normales. El feto puede estar en choque antes de que aparezcan signos de la madre, de manera que se debe iniciar una reanimación intensiva con soluciones en forma temprana. 

El tratamiento de campo de una paciente embarazada con un traumatismo es el siguiente: 

1. Asegure una vía aérea adecuada. La regurgitación y aspiración son mucho más probables en una embarazada que en una paciente no gestante, por lo que si la paciente no responde, provea una intubación endotraqueal temprana para aislar la vía aérea. Ejerza compresión cricoidea hasta que se asegure la vía aérea. 

2. Administre oxígeno. Las necesidades de oxígeno de una embarazada son de 1 0 a 2 0 % mayores de lo normal, por lo que deberá proveerse oxigeno complementario al 100 % a través de una mascarilla unidireccional si la paciente tiene respuesta. 

3. Asista la ventilación según se requiera y provea un mayor volumen minuto del usual. Debido a que el útero de una embarazada comprime el diafragma, la ventilación será más difícil. Una vez que la paciente está intubada, usted puede desear usar periódicamente un ventilador de presión positiva y asegurar una elevación visible del tórax (que representa un volumen tidal adecuado). 

4. Controle rápidamente el sangrado externo. Entablille cualquier fractura 

5. Inicie una o dos venoclisis con solución salina. Utilice catéteres de gran calibre y equipos de goteo normal. Para mantener la tensión arterial, administre una cantidad de solución en forma súbita si hay signos y síntomas de afección hemodinámica. Recuerde que se requiere un mayor volumen de líquido para la paciente embarazada. 

6. Notifique al hospital receptor del estado de la paciente. 

También indique su tiempo estimado de arribo. 

7. Transporte a la mujer en posición de decúbito lateral. Si está sobre un tablero, inclínelo 30° a la izquierda colocando almohadas debajo. Esto causará que el útero se desvíe y retire el peso de la vena cava inferior, mejorando el retomo venoso hacia el corazón. 

Paro cardiaco materno


Si ocurre un paro cardiaco, provea RCP y SVA, como lo haría con cualquier paciente de traumatología. Los puntos de referencia normales que utilizará para las compresiones torácicas tal vez no son tan obvios en una embarazada en el tercer trimestre; use la escotadura esternal como guía para la colocación de las manos (casi 10.5 a 17.5 cm por debajo del ángulo de Louis). 

Una vez que arriba la paciente al hospital, se puede hacer una cesárea de urgencia, que tal vez sea la única oportunidad de sobrevivir que tiene un feto de término o cerca. Una paciente embarazada con traumatismo en paro cardiaco requiere de un rápido transporte y la notificación temprana al hospital. Incluso si la mujer está obviamente muerta (p.ej., en el caso de una decapitación) la buena RCP y el respaldo respiratorio pueden mantener al feto viable hasta que se pueda hacer una cesárea.