resumen de emergencias neurológicas

EMERGENCIAS NEUROLOGICAS

“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”

ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA

PROFESOR : JAIME CHARFEN

03/04/2019

INTRODUCCION

El cerebro, la médula espinal y los nervios conforman el sistema nervioso. En conjunto controlan todas las funciones del cuerpo. Cuando algo funciona mal en una parte del sistema nervioso, es posible que tenga dificultad para moverse, hablar, tragar, respirar o aprender. También puede haber problemas con la memoria, los sentidos o el estado de ánimo.

Las urgencias neurológicas pueden ser de difícil diagnóstico y las demoras en el reconocimiento y el tratamiento suelen tener resultados devastadores. Por consiguiente es importante que el servicio medico prehospitalario pueda reconocer rápidamente estas emergencias e iniciar el tratamiento a tiempo mientras se traslada a la sala de urgencias de un hospital.

DESARROLLO

El estado mental alterado puede detectarse por una variedad de conductas y res- puestas que varían de lo normal. Debido a que las manifestaciones de la afección del estado mental son tan variadas, la descripción detallada de la conducta del paciente es fundamental para transmitir la naturaleza y la gravedad exactas del esta- do mental alterado. A la fecha, existen muchos métodos de calificación graduados para describir los niveles deprimidos de consciencia, lo que incluye la escala de coma de Glasgow (ECG), escala de coma de Liege, escala APACHE II (evaluación de fisiología aguda y salud crónica II) y la escala sueca de nivel de reacción. La escala de coma de Glasgow sigue siendo el método más frecuente y diseminado para calificar y definir los datos neurológicos. 

•     Estado amnésico. La amnesia es la pérdida de la memoria, la incapacidad para recordar eventos pasados. Un paciente con amnesia por lo general se presenta con un nivel de consciencia normal ha disminuido. Específicamente, la amnesia se describe como retrógrada (antes de un evento), anterógrada (después de un evento) o general (que no se relaciona con evento alguno). 


•     Coma. Un coma, cuando se define sin mayor detalle, es un estado absoluto de falta de respuesta. El paciente no presenta reacciones provocadas por estímulos externos y no abre los ojos de forma espontánea. En algunas aplicaciones, como en la escala de coma de Glasgow, hay niveles variables de coma según lo indica la respuesta a los estímulos. Una clasificación de 8 o menos en la ECG en un paciente que no abre los ojos ante estímulos verbales comprende una definición aceptada de coma. 


•     Confusión. Se dice que un individuo que exhibe un nivel relativo de consciencia pero que se encuentra alterado en cuanto a la percepción o el recuerdo de una persona, lugar, tiempo o eventos está experimentando confusión. 


•     Disminución o depresión del nivel de consciencia. Estos términos se aplican a cualquier estado en que el paciente se presenta de cualquier otra forma diferente a alerta y por completo orientado con cognición normal. Estos términos son sinónimos con un estado mental alterado. 


•     Delirio. El delirio es un estado de confusión caracterizado por desorientación en cuanto a tiempo y lugar; a menudo se acompaña de alucinaciones auditivas o visuales, habla incoherente o irrelevante o ambas. El paciente puede exhibir un nivel de consciencia normal o disminuida. 


•     Demencia. La demencia se asocia con un deterioro progresivo de la memoria o la afección cognitiva. 


•     Letargo. El término “letargo” se refiere a un nivel normal o disminuido de consciencia asociado con la incapacidad de reaccionar o responder a estímulos con una percepción o velocidad normal. El letargo también describe un estado de somnolencia o indiferencia. 


•     Somnolencia. En su uso general, “somnolencia” significa tener sueño. En su uso clínico, el término se refiere a un estado prolongado de sopor, posiblemente similar a un trance, el cual puede durar varios días. 


•     Estupor. El estupor es un estado con falta de respuesta del cual el paciente puede ser alertado mediante estímulos externos. Cuando el estímulo cesa, el paciente recae a la falta de respuesta. 


•     Obnubilación. El paciente está despierto, pero no alerta y exhibe una función psicomotora deprimida. 


•     Falta de consciencia. Es un estado en que las respuestas están ausentes, así como la consciencia. 


La consciencia o la capacidad para percibirnos a nosotros mismos y al ambiente es una función directa de dos áreas neuroanatómicas: el cerebro y el sistema activador reticular ascendente (SARA). El SARA es el área del encéfalo que está encargada sobre todo del despertar, en tanto que la cognición es una función de la corteza cerebral que se encuentra en el cerebro.

Cerebro 

El cerebro abarca cerca de 40% de la masa encefálica total. Se divide en los hemisferios derecho e izquierdo y está cubierto por materia gris con circunvoluciones que se denomina corteza cerebral. El cerebro es el encargado de la memoria, pensamiento, habla, movimiento voluntario y percepción sensorial. Diferentes porciones del cerebro están encargadas de diferentes funciones (figura 7-1). El daño a, o la disfunción del cerebro resulta en la alteración de estas funciones. Es necesario que ambos hemisferios cerebrales funcionen de forma inadecuada para provocar un trastorno importante del estado mental o inconsciencia. 

Sistema activador reticular ascendente 

A diferencia del cerebro, el sistema activador reticular ascendente (SARA) no es una estructura distintiva que se identifique con facilidad. Más bien, el SARA abarca las fibras nerviosas sensoriales ascendentes que se originan en el tallo encefálico y avanzan hacia el tálamo. Del tálamo, estas fibras se dirigen a regiones específicas de la corteza cerebral para su interpretación final. La dirección continua de información sensorial a la corteza cerebral por el SARA mantiene al cerebro en un estado de alerta constante o consciencia.

LOBULOS CEREBRALES

Trastornos estructurales y metabólicos 

Numerosos trastornos pueden resultar en disfunción del SARA, del cerebro o ambos. Estos trastornos pueden clasificarse como estructurales o metabólicos: 

• Trastorno estructural.Los trastornos estructurales que resultan en disfunción del SARA o del cerebro son lesiones (áreas de daño físico) que ocurren de forma directa en el sistema nervioso central (SNC). Algunos ejemplos de trastornos que provocan cambios estructurales son traumatismos, tumores encefálicos, evento vascular cerebral y encefalitis. 

• Trastorno metabólico. Trastornos metabólicos que se originan fuera del SNC. Por lo tanto, éstos afectan al encéfalo de forma indirecta. Por lo general, producen un ambiente químico que es incompatible con la función normal del en- céfalo. Dependiendo en el grado de gravedad, los cambios en el estado mental que resultan de trastornos metabólicos pueden presentarse en cualquier lugar del espectro de la confusión al coma. Algunos ejemplos de trastornos metabólicos incluyen hipoxia, hipoglucemia y desequilibrios electrolíticos.

Una buena comprensión de la relación entre daño estructural o metabólico al encéfalo y el estado mental alterado permite al profesional de atención a la salud identificar con rapidez las causas de alteración del estado mental y tratarlas de forma apropiada. A menudo, la identificación precisa con una intervención apropiada estabiliza o corrige las anomalías subyacentes y salva la vida. 

Lesiones cefálicas traumáticas

El profesional de atención a la salud debe reconocer que incluso una lesión leve a la cabeza puede provocar un estado mental alterado. Lo que es más, la aparición de un estado mental alterado que se deriva de una lesión traumática puede tardar de días a semanas e incluso meses después del hecho, con esta tardanza siendo la causa de identificación errónea del problema como un evento médico. Algunos tipos de lesiones cefálicas traumáticas incluye 

concusión cerebral:fuerza provocada por un golpe a la cabeza que se transmite al encéfalo.

contusión cerebral:lesión del encéfalo.

hematoma epidural:hinchazón o masa de sangre que se forma por encima de la duramadre.

hematoma subdural: inflamación o masa de sangre que se forma por debajo de la duramadre.

hemorragia intracerebral: sangrado dentro del tejido encefálico.

hemorragia subaracnoidea: sangrado por debajo de la membrana aracnoides

EVENTO VASCULAR CEREBRAL 

Un evento vascular cerebral, a veces conocido como “ataque encefálico” o apoplejía es una causa de base estructural de un déficit mental, neurológico o ambos. Puede afectar cualquier parte del encéfalo, lo que incluye el cerebro, el SARA o ambos. Con frecuencia hay una alteración del suministro sanguíneo a un área del encéfalo. La pérdida resultante de oxígeno y otros nutrientes causa daño celular, el cual se hace evidente por cambios en el estado mental, neurológico o ambos. Si no se restaura el flujo sanguíneo, el resultado es muerte celular o infarto. Una vez que ocurre un infarto, el tejido encefálico no tiene oportunidad de salvarse. 

evento vascular cerebral isquémico 

Ocurre un evento vascular cerebral isquémico de forma secundaria a la oclusión o bloqueo de una arteria cerebral y por eso en ocasiones se le identifica como oclusivo. El flujo de sangre por la arteria disminuye de forma importante y esta disminución priva de oxígeno, nutrientes y eliminación de desechos a las células distales. Como resultado, las células encefálicas isquémicas se infartan con rapidez sin esperanza de restauración. En el evento vascular cerebral isquémico, los trastornos mentales y neurológicos tienden a empeorar de forma progresiva, pero a la larga se estabilizan en un plazo de 24 a 72 h. Alrededor de 80% de los eventos vasculares cerebrales se consideran isquémicos. 

evento vascular cerebral hemorrágico 

Ocurre un evento vascular cerebral hemorrágico de forma secundaria a la rotura de un vaso cerebral. Se clasifica como una hemorragia intracerebral, en la cual ocurre sangrado dentro del propio tejido encefálico, o como una hemorragia subaracnoidea, en la cual el sangrado ocurre por debajo de la capa aracnoidea. Los peligros asociados con un evento vascular cerebral hemorrágico son dobles: sin sangre arterial, las células del encéfalo se tornan isquémicas y a la larga se infartan. Además, la sangre de los vasos rotos se acumula y forma un hematoma intracraneal. El hematoma se expande con rapidez, provocando la compresión y herniación del tejido encefálico. Sin una intervención rápida, el resultado puede ser la muerte. 

infección craneal 

Cuando un patógeno supera las defensas naturales del cuerpo y se instala, ocurre una infección. La infección del encéfalo o sus estructuras de apoyo representa una alteración estructural con trastornos mentales o conductuales consecuentes. Aunque muchos procesos infecciosos tienen el potencial de afectar al encéfalo, los más prevalentes son meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales. 

Meningitis 

La meningitis es la infección e inflamación de las membranas meníngeas que rodean y protegen al encéfalo. La meningitis puede ser causada por una bacteria, virus, hongo o cualquier patógeno que accede a las membranas meníngeas. Con la infección puede observarse una gran variedad de trastornos en el estado mental y conductual. 

encefalitis 

La encefalitis es una infección del propio tejido encefálico. Aunque puede deber- se a varios patógenos bacterianos, el origen más frecuente de la encefalitis es viral. La encefalitis por lo general resulta de un proceso infeccioso que ocurre en otro lado del cuerpo pero que logra entrar al encéfalo a través de los nervios periféricos o los vasos sanguíneos. El herpes es un ejemplo de un patógeno viral que puede causar encefalitis; un ejemplo menos frecuente es la rabia. 

ABSCESO CEREBRAL 

Un absceso cerebral es la acumulación localizada de material purulento, o pus, dentro del encéfalo. Se desarrolla un absceso cerebral cuando el residuo de una invasión bacteriana se licua y acumula leucocitos, desechos tisulares y proteínas de la respuesta inmunitaria del cuerpo. Para contener estos productos secundarios, se forma una cápsula fibrosa alrededor del pus. A medida que se acumula material purulento dentro de la cápsula, la expansión resulta en la destrucción del tejido encefálico y compresión de los vasos sanguíneos. 

Actividad convulsiva 

Una convulsión es una descarga eléctrica elaborada y descontrolada de las neuronas cerebrales. Debido a que la actividad eléctrica desorganizada puede afectar a cualquiera o a todas las partes del encéfalo, suele observarse estado mental alterado. Dependiendo de la ubicación, el grado de afección cerebral o ambos, la presentación externa de una convulsión varía de lapsos breves de atención a conducta psicógena extraña a convulsiones intensas. Es importante observar la etiología de la convulsión, diferenciando entre una convulsión primaria y una convulsión secundaria que resulta de un trastorno que altera la función neuronal, como hipoxia o hipoglucemia graves. 

Tumor intracraneal 

Ya sean malignos o benignos, los tumores encefálicos alteran los procesos mentales y representan una situación crítica. Un tumor encefálico es una masa en crecimiento dentro de la cavidad craneal cerrada que puede ubicarse dentro o sobre cualquier estructura cerebral. El tumor se expande a expensas de la materia encefálica, lo que aumenta la PIC. La compresión del tejido y los vasos cerebrales conduce a daño y herniación a medida que el tejido encefálico a la larga es empujado del cráneo. 

causas extracraneales del estado mental alterado

Las etiologías extracraneales del estado mental alterado son aquellas que se originan fuera del encéfalo y tienden a ser metabólicas.


Causas pulmonares 
Aunque físicamente están fuera del SNC, el sistema pulmonar desempeña una función directa en la función encefálica. El sistema pulmonar permite que se lleve a cabo el ingreso de oxígeno y la expulsión de dióxido de carbono, un producto secundario del metabolismo celular normal. La actividad del encéfalo es muy metabólica y depende de forma inseparable del suministro de oxígeno para utilizarse 
en la producción del combustible celular ATP (adenosina trifosfato). Las neuronas del SNC son incapaces de almacenar ATP de reserva. En consecuencia, el encéfalo es muy sensible a cualquier disminución en la disponibilidad de oxígeno. 

Causas cardiacas 

El único propósito del corazón es bombear sangre por el sistema circulatorio. Mientras que el ventrículo izquierdo expulsa sangre oxigenada hacia el sistema arterial para su transporte a las células y tejidos, la sangre llena de desechos es transportada por el ventrículo derecho a los pulmones para la eliminación de dióxido de carbono y su reoxigenación. Sin un bombeo miocárdico adecuado, la circulación se ve comprometida. Las células dejan de funcionar a medida que la ausencia de oxígeno conduce a un metabolismo anaerobio y a la acumulación de desechos acídicos

Diabetes mellitus 


La glucosa, el producto terminal de la digestión de carbohidratos, representa la fuente primaria de energía requerida por el cuerpo humano. En presencia de oxígeno, todas las células utilizan glucosa en la producción del combustible celular ATP. La función celular normal, lo que incluye la de las neuronas cerebrales, depende de un suministro continuo de glucosa. En su ausencia, las concentraciones de ATP caen, con un declive subsiguiente en la actividad celular. 


Encefalopatía hepática 

Los cambios en la función hepática secundarios a enfermedad hepática crónica o aguda puede afectar la presentación mental. El hígado es un órgano esencial con muchas tareas, que incluyen la conversión de amoniaco en urea. El amoniaco se produce a medida que los aminoácidos se degradan para su utilización. En el hígado, el amoniaco tóxico se convierte a la urea, que es menos tóxica, para su excreción por los riñones. 

Encefalopatía urémica 

La encefalopatía urémica es un trastorno que ocurre por insuficiencia renal. La uremia, que literalmente significa “orina en la sangre”, afecta todos los sistemas orgánicos del cuerpo, lo que incluye al SNC. Por lo tanto, la uremia causa trastornos en el estado mental y conductual. 

Acidosis respiratoria. La acidosis respiratoria se genera cuando el sistema pulmonar no logra excretar CO2 tan pronto como se produce a través del metabolismo celular. La retención de dióxido de carbono resulta en hipercapnia, a medida que el CO2 arterial se eleva por encima de 45 mm Hg, con una disminución asociada en el pH por debajo de 7.35. (Repase el análisis sobre acidosis respiratoria bajo “Causas pulmonares”.) 

Acidosis metabólica. La acidosis también puede tener un origen metabólico. En la acidosis metabólica, el aumento en los iones hidrógeno es desencadenado ya sea por un aumento en la producción de ácidos metabólicos o una reducción en las concentraciones de bicarbonato circulante por debajo de 22 mEq/L, que hace caer el pH extracelular por debajo de 7.35. 

Alcalosis respiratoria. Cuando el dióxido de carbono se excreta más rápido de lo que se produce y cae por debajo de una PaCO2 de 35 mm Hg, se dice que ocurre alcalosis respiratoria. La alcalosis respiratoria resulta en un aumento del pH extracelular por encima de 7.45 y la manifestación de un estado mental alterado. 

La alcalosis respiratoria suele surgir de forma secundaria a cualquier trastorno que induce hiperventilación y la excreción en masa de dióxido de carbono arterial con hipocapnia resultante. La hipocapnia conduce a hiperexcitación eléctrica del encéfalo. La hiperexcitación produce nerviosismo, irritabilidad, agitación e incluso convulsiones. 

Alcalosis metabólica. La alcalosis metabólica resulta de la pérdida de iones hidrógeno o la presencia de reservas circulantes excesivas de bicarbonato. En cualquier caso, la concentración de ion H+ cae por debajo de concentraciones normales, con lo que aumenta el pH extracelular por encima de 7.45. 

Encefalopatías tóxicas 

La ingestión de medicamentos es un método eficaz de cambiar la composición química del cuerpo. Cuando los fármacos se toman a las dosis que recomienda el médico, el ambiente químico y las reacciones son generalmente potenciados de una forma que beneficia al paciente. Sin embargo, una ingestión excesiva crea un ambiente tóxico que es deletéreo para la capacidad del cuerpo de facilitar reacciones químicas y conservación del órgano. Como resultado, el cuerpo y el encéfalo no suelen operar de forma típica u óptima.

CAUSAS AMBIENTALES

agotamiento por calor 

El agotamiento por calor es una complicación de la ganancia de calor y aumento de la temperatura corporal. Por lo general, el agotamiento por calor produce una pérdida masiva de sodio y líquido a medida que el individuo experimenta sudoración profunda en un ambiente caluroso. Ocurren deshidratación, hiponatremia y tasas de reacción metabólica incrementadas generales, pero, según la definición de agotamiento por calor, no al extremo necesario para provocar un estado mental alterado. El estado mental alterado debe despertar la sospecha de golpe de calor. 

Por fuera del sistema nervioso central, el paciente puede exhibir taquicardia a medida que el cuerpo intenta empujar la sangre tibia a la periferia para irradiación del calor. Además, la piel puede estar diaforética, con sequedad progresiva a medida que avanza el trastorno. Pueden observarse un aumento dramático en la frecuencia respiratoria e hipotensión aguda a medida que el cuerpo sigue sufriendo pérdidas de líquido y sodio. En esta situación, la progresión de agotamiento por calor a golpe de calor es una posibilidad muy real. 

golpe de calor 

El golpe de calor constituye una urgencia médica importante. A medida que los mecanismos corporales para disipación de calor se agotan ocurre una elevación extrema de la temperatura corporal. A temperaturas mayores de 40°C, ocurre daño al hipotálamo. Dado que el hipotálamo es el centro responsable de la conservación de la temperatura, el cuerpo pierde toda su capacidad para eliminar por sí mismo el exceso de calor. Asimismo, las temperaturas elevadas dañan directa- mente el tejido encefálico y el resultado es edema y disfunción cerebrales. 

Al inicio, el paciente con golpe de calor presenta confusión, agitación e irracionalidad. A medida que la temperatura central se eleva ocurren convulsiones y coma. Cuando se agotan los mecanismos compensatorios normales del cuerpo para disipación de calor, la piel se pone seca, enrojecida y caliente. (En el golpe de calor por agotamiento, la piel suele estar caliente pero mojada.) En las etapas tempranas del golpe de calor pueden observarse signos vitales elevados a medida que las neuronas cerebrales dejan de funcionar. Sin embargo, esta etapa tiene una duración breve a medida que la descompensación da lugar a choque circulatorio, coma y a la larga paro cardiopulmonar. 

HIPOTERMIA 

La hipotermia es una disminución en la temperatura corporal que se correlaciona con una disminución en las tasas de reacción metabólica. Dado que el frió deprime de forma eficiente el encéfalo como un todo, los centros cardiaco, respiratorio y vasomotores se hacen más lentos. Por debajo de 34°C, la regulación de la temperatura del cuerpo se ve afectada, al igual que la capacidad para generar calor por parte de los estremecimientos musculares, que queda impedida. Una temperatura por debajo de 30°C resulta en disfunción hipotalámica total y en la pérdida total del mantenimiento de la temperatura. A la larga, el resultado es paro pulmonar y cardiaco y la muerte. 

A medida que la función cerebral se ve afectada, el estado mental del paciente hipotérmico puede variar de somnolencia a estupor a coma. El paciente puede pre- sentarse con piel de fresca a fría y seca y puede exhibir signos vitales deprimidos. En temperaturas más frías, la hemoglobina es más resistente a la descarga de oxígeno a nivel celular. Por lo tanto, también pueden encontrarse signos y síntomas de hipoxia. Debido a la depresión de la estimulación nerviosa central, la sangre acidótica y el efecto directo de la
temperatura interna fría, el corazón puede ponerse
irritable y exhibir bradicardia con una variedad de latidos ectópicos. A menudo puede observarse una onda J, o de Osborne, inmediatamente después del complejo QRS 

Choque 

La supervivencia celular y la actividad metabólica normal dependen de una per- fusión adecuada. La perfusión es el suministro de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos del cuerpo, así como la eliminación de productos de desecho. La perfusión es el resultado de una circulación constante y adecuada de sangre, que a su vez depende de la presencia de volúmenes y presiones de líquidos adecuados. La hipoperfusion, o el choque, se define como una perfusión tisular inadecuada y resulta en actividad metabólica celular anormal. 

La pérdida de una perfusión tisular adecuada tiene varias etiologías relacionadas ya sea con la pérdida de líquido o con una resistencia vascular sistémica inadecuada 

CONCLUSION

El manejo prehospitalario eficaz de un estado mental alterado depende de la capacidad del profesional de atención a la salud de pensar de manera multidimensional. Esta perspectiva incluyente es necesaria debido a que muchas causas posibles del estado mental alterado son elusivas y difíciles de reconocer. El profesional de atención a la salud debe recordar que el estado mental alterado no es una enfermedad en sí mismo, sino un síntoma de una anomalía subyacente en necesidad de corrección. 
La identificación y el manejo adecuados dependen de un conocimiento funcional de los procesos patológicos individuales, junto con habilidades de evaluación sólidas.

BIBLIOGRAFIA

• DALTON, A. L., LIMMER, D., MISTOVICH, J., WERMAN, H. Y VÉLIZ SALAZAR, 

EMPACT- URGENCIAS MEDICAS: EVALUACIÓN, ATENCIÓN Y TRANSPORTE DE PACIENTES

En el texto: (Dalton, Limmer, Mistovich, Werman & Véliz Salazar, 2012)

Bibliografía: Dalton, A., Limmer, D., Mistovich, J., Werman, H., & Véliz Salazar, L. (2012). EMPACT (2nd ed.). México: Manual Moderno.