EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES Y GENITOUORINARIAS
“DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRITICOS”
ANTUAN FRANCISCO DURAN GARCIA
PROFESOR: JAIME CHARFEEN
20/04/2019
INTRODUCCIÓN
El dolor o las molestias abdominales son una queja principal y es el síntoma de presentación para una variedad de trastornos. A pesar de una gran diversidad de causas, el dolor repentino e intenso casi siempre es un síntoma de una patología intraabdominal. Aunque por lo general no puede establecerse un diagnóstico definitivo en el sitio de la urgencia, es fundamental para el profesional de atención determinar si el trastorno pone en riesgo la vida o tiene el potencial de hacerlo o no lo hace. Es igual de importante determinar si el estado del paciente es crítico, inestable o estable. El tratamiento para dolor abdominal se dirige sobre todo a apoyar las funciones vitales, determinar la afectación de sistemas corporales relacionados, prepararse para el potencial de alteración de la alteración de la función corporal, hacer que el paciente se encuentre tan cómodo como sea posible y transportar al paciente al hospital más apropiado.
DESARROLLO
Dolor o molestias abdominales como la queja principal
Cuando la queja principal es dolor abdominal, su ubicación y características pueden indicar su posible origen. Sin embargo, las descripciones de los libros de texto sobre dolor abdominal tienen importantes limitaciones. Cada individuo reacciona de forma distinta de acuerdo con una variedad de factores:
EDAD –los lactantes y niños son incapaces de localizar su molestia y tienen enfermedades que no aparecen en adultos.
TOLERANCIA–los pacientes obesos o ancianos tienden a tolerar mejor el dolor.
TRANSTORNOS PREEXISTENTES–la neuropatía, como la que ocurre con la diabetes, puede enmascarar una patología intraabdominal, al igual que el alcohol y ciertos medicamentos, en particular esteroides.
PERCEPSION–lo que uno percibe como dolor intenso puede no ser igual para
otra persona.
ESTADO MENTAL–la histeria tiende a exagerar el dolor y el dolor emocional tiende
a empeorar el dolor físico.
Para la mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo o crónico, el reducir la causa posible a un órgano determinado puede ser imposible fuera del hospital. El que el trastorno ponga en riesgo la vida, o tenga el potencial de hacerlo, puede establecerse mediante antecedentes cuidadosos, una exploración física, y el número limitado de pruebas diagnósticas (p. ej., valores de glucosa sanguínea, ECG de 12 derivaciones y verificación de la presión arterial ortostática) que puede hacerse en el campo. La información obtenida le ayudará a determinar si el paciente está crítico, inestable, potencialmente inestable o estable.
Anatomía, fisiología y fisiopatología
Una revisión de la anatomía y fisiología abdominales, seguida de una revisión de la fisiopatología del dolor abdominal, establecerá la base para comprender las características del dolor abdominal.
Anatomía y fisiología del abdomen
Los órganos abdominales están suspendidos dentro de la cavidad abdominal. Esta cavidad tiene dos funciones esenciales:
1) proteger a los órganos de los golpes y movimientos que ocurren durante la actividad diaria, como al caminar, brincar y correr,
2) permitir a los órganos expandirse y contraerse sin alterar los tejidos colindantes o las funciones de los órganos.
El diafragma forma el domo superior de la cavidad abdominal y el piso de la cavidad torácica. Para ayudar a describir la ubicación de los datos que se encuentran, el área abdominal se divide en cuatro CUADRANTES: el cuadrante superior derecho (CSD), el cuadrante superior izquierdo (CSI), el cuadrante inferior derecho (CID) y el cuadrante inferior izquierdo (CII).
Estos términos y sus abreviaturas suelen usarse en las discusiones clínicas. Sin embargo, también se describen REGIONES más precisas: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo, fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Los cuadrantes y las regiones son útiles por su relación conocida entre las marcas de referencia anatómicas superficiales y las ubicaciones de los órganos subyacentes.
La cavidad abdominopélvica contiene espacios recubiertos por una delicada membrana serosa denominada PERITONEO La porción PARIETAL del peritoneo forma la superficie interna de la pared externa de la cavidad corporal y recubre la pared muscular. La porción visceral del peritoneo cubre las superficies de los órganos internos o VICERAS, donde se proyectan hacia la cavidad corporal.
Muchos órganos sufren cambios en su tamaño y forma. Por ejemplo, el estómago se expande para acomodar el consumo de alimentos y el diafragma se expande y contrae de forma constante durante la respiración, con lo que se mue- ven los órganos subyacentes. La membrana serosa previene la fricción entre las vísceras adyacentes y entre los órganos viscerales y la pared del cuerpo. Los espacios entre membranas opuestas son muy pequeños, pero están llenos con una delgada capa de líquido. Todas las partes del peritoneo están bien inervadas con receptores del dolor (nociceptores) que son sensibles al estiramiento, inflamación y dolor. Por algún motivo, la ausencia de la delgada capa de líquido en un área en particular crea fricción o tensión cuando el peritoneo se mueve y causa dolor que se relaciona con el movimiento de los órganos en esa área en particular.
El peritoneo ayuda a subdividir aún más al abdomen en sentido vertical, hacia el ESPACIO PERITONEAL, que es anterior, y el ESPACIO RETROPERITONEAL que es posterior. La mayor parte de los órganos en la cavidad abdominopélvica se proyectan hacia el espacio peritoneal, que también se conoce como cavidad peritoneal. Los órganos como el estómago, intestino delgado, apéndice y porciones del intestino grueso están suspendidos dentro de la cavidad peritoneal por hojas dobles de peritoneo, llamadas MESENTERIOS. Los mesenterios contienen vasos sanguíneos que irrigan los intestinos y proporcionan apoyo y estabilidad al tiempo que permiten un movimiento limitado.
Algunos órganos, como riñones y uréteres, se ubican en el espacio retroperitoneal. Otros órganos, como páncreas y aorta, ocupan tanto espacios peritoneales como retroperitoneales. Estas características se vuelven importantes cuando se valoran aspectos específicos de la queja de dolor abdominal.
Los órganos de la cavidad abdominopélvica pueden clasificarse como huecos o sólidos. Los ORGANOS HUECOS son el estómago, el intestino delgado, apéndice, intestino grueso o colon, recto y vesícula biliar, así como conductos conectores como el colédoco, uréteres, trompas de Falopio, útero y la vejiga. Los ORGANOS SOLIDOSson el hígado, el páncreas, el bazo, los riñones y los ovarios. Los órganos huecos, con pocas excepciones, tienen la capacidad de contraerse, de generar PERISTALTISMOo ambos, un movimiento rítmico de contracción que mueve a las sustancias ya sea dentro del órgano (p. ej., el estómago o la vesícula biliar) o a lo largo de la longitud de un conducto (p. ej., intestino, colédoco o uréter). Esta contracción y flujo de líquido dentro de la víscera hueca del intestino genera los ruidos intestinales que se escuchan cuando se ausculta el abdomen. Algunos tipos de irritación, inflamación o incluso obstrucción pueden desencadenar un mayor PERISTALTISMOEste aumento en el peristaltismo en ocasiones contribuye a los signos o síntomas. Por ejemplo, la inflamación o irritación del intestino delgado provoca un aumento en el peristaltismo que puede causar diarrea.
Fisiopatología del dolor abdominal
Los tres mecanismos para el dolor abdominal son mecánicos, inflamatorios e isquémicos. Los órganos abdominales, con la excepción de la aorta, no son sensibles a los estímulos mecánicos como el corte o el desgarro. Sin embargo, los órganos abdominales y las membranas son sensibles al estiramiento y la distensión, que activan las terminaciones nerviosas tanto en las estructuras sólidas como en las huecas. Las cápsulas que rodean a órganos como el hígado, bazo y vesícula biliar también contienen fibras de dolor que también son estimuladas por el estiramiento de estos órganos.
El inicio del dolor se asocia con distensión rápida, en tanto que la distensión gradual causa poco dolor. Un ejemplo es cuando se acumula gas en el estómago, lo que distiende con rapidez al órgano, causando dolor y molestias. Cuando la persona eructa, el dolor se alivia debido a que la distensión se calma. En contraste, la cirrosis del hígado es un proceso gradual que puede hacer que el hígado se hinche incluso al doble de su tamaño normal. Sin embargo, debido a que el proceso es gradual, el dolor no es un síntoma temprano.
La tracción o tensión en el peritoneo causada por adhesiones, distensión del colédoco y fricción o peristaltismo forzado que resulta de obstrucción intestinal suele causar dolor. Una excepción a esta regla es el embarazo. El peritoneo se estira de forma considerable por el crecimiento lento del útero. Para el tercer trimestre, el peritoneo no es tan sensible al estiramiento; por lo tanto, la respuesta a un estímulo que normalmente produciría dolor se ve reducida. Esta reducción ayuda a explicar por qué los trastornos como la colelitiasis (cálculos biliares) y la apendicitis en mujeres embarazadas tienen el potencial de ser tan graves. Pueden pasar largos periodos sin que el paciente perciba dolor. Una vez que se reconoce, el problema suele estar ya muy avanzado.
Los mediadores bioquímicos de la respuesta inflamatoria, como histamina, prostaglandinas, bradicinina y serotonina estimulan las terminaciones nerviosas de los órganos y producen dolor abdominal. El edema y la congestión vascular que acompañan a la inflamación química, bacteriana o viral también causan estiramiento doloroso de los órganos y paredes de los órganos.
En los órganos sólidos, el dolor por el estiramiento de los mismos y de las cápsulas de los órganos es estable. Sin embargo, en los órganos huecos, el edema y la con- gestión vascular de la inflamación también pueden causar obstrucción o contribuir a una mayor irritación de las membranas que recubren las paredes. La inflamación o irritación del recubrimiento de los órganos huecos suele estimular las contracciones y el peristaltismo. El dolor resultante suele describirse como RETORJIJONESo COLICOS En la gastroenteritis, el aumento del peristaltismo del intestino delgado o del intes- tino grueso también puede desencadenar diarrea.
La obstrucción de los órganos huecos también provoca peristaltismo. Sin embargo, en este caso, los ruidos intestinales ocurren por arriba del área de la obstrucción; debajo de la obstrucción no hay ruidos intestinales. Si la obstrucción de cualquier órgano hueco no se alivia, el dolor intermitente puede volverse constante.
La obstrucción del flujo de sangre causada por la distensión de los vasos intestinales o mesentéricos produce el dolor de la isquemia. Este proceso resulta en mayores concentraciones de metabolitos tisulares y productos de desecho, que estimulan a los receptores de dolor. Este dolor es estable, pero intenso y empeora a medida que la isquemia aumenta.
Las descripciones del dolor abdominal pueden identificarse como viscerales, parietales (somáticas) o referidas:
EL DOLOR VICERAL surge de un órgano abdominal. Suele sentirse cerca de la línea media en el epigastrio o la región mesogástrica. El dolor visceral está MAL LOCALIZADOy es sordo más que agudo.
EL DOLOR VICERAL es difuso y vago debido a que las terminaciones nerviosas dentro de los órganos abdominales son escasas y multisegmentadas. Como ya se explicó, el dolor visceral que afecta a los órganos huecos puede describirse como retortijón o cólico y tiende a ser sordo o intermitente. En contraste, el dolor visceral que afecta a los órganos sólidos tiende a ser sordo y constante.
EL DOLOR PARIETAL surge del peritoneo parietal. El dolor es más LOCALIZADOe intenso que el dolor visceral. Las fibras nerviosas del peritoneo parietal viajan con los nervios periféricos asociados a la médula espinal, y la sensación de dolor corresponde con mayor frecuencia a los DERMATOMASde la piel T6 y L1 , que están inervados por dichos segmentos de la médula espinal.
El DOLOR PARIETAL se localiza a un lado o a otro debido a que, en cualquier punto en particular, el peritoneo parietal está inervado sólo de un lado del sistema nervioso.
El dolor parietal a menudo se describe como agudo y constante. Los pacientes suelen sentirse mejor al yacer en posición fetal con las rodillas flexiona- das hacia el pecho. Esta posición relaja el peritoneo parietal y ayuda a reducir el dolor. Cualquier actividad que mueva al peritoneo, como toser, respiración profunda o acostarse sobre la espalda con las piernas extendidas, suele causar dolor. Las características del dolor parietal en ocasiones se aprecian como signos de irritación peritoneal.
El dolor que surge del apéndice es un ejemplo tanto de dolor visceral como de dolor parietal. En un inicio, puede describirse como intermitente y sordo, que surge del mesogastrio. (NOTA:éste es dolor visceral por la distensión del apéndice.) A medida que pasa el tiempo y las bacterias entran a la pared del apéndice, el dolor se describe más similar al dolor parietal. El dolor se vuelve más agudo, constante y localizado al cuadrante inferior derecho de forma gradual y el paciente se siente más cómodo con las rodillas flexionadas. (La localización del dolor refleja la distribución del dermatoma.)
EL DOLOR REFERIDO es dolor visceral que se percibe a cierta distancia de un órgano enfermo o afectado. El sitio del dolor referido suele estar bien localizado y se percibe en la piel o los tejidos más profundos que comparten una vía nerviosa aferente central (hacia la médula espinal) con el órgano afectado. El dolor referido suele desarrollarse a medida que la intensidad del estímulo doloroso visceral aumenta. Por ejemplo, el dolor intenso de la vesícula biliar se refiere a la clavícula derecha o a la espalda entre los omóplatos. El dolor puede iniciar como una molestia parecida a un cólico en el cuadrante superior derecho y después, a medida que la inflamación empeora, avanza a dolor agudo, localiza- do y referido a la clavícula derecha o entre los omóplatos. Véase la figura 8-4 para áreas comunes de dolor referido para ciertos órganos.
Así como una patología abdominal puede referir el dolor a áreas lejanas al abdomen, los problemas extra abdominales pueden referir dolor al abdomen.
El infarto agudo al miocardio (IAM) puede acompañarse de dolor abdominal difuso o, con mayor frecuencia, indigestión. La palpación puede empeorar la indigestión debido a una úlcera, pero no suele tener efecto sobre la indigestión debido a IAM.
La neumonía puede conducir a dolor abdominal difuso pero no hay sensibilidad abdominal localizada. También puede haber tos productiva y fiebre.
La diabetes (en particular la cetoacidosis diabética) puede conducir a dolor abdominal difuso con vómito, probablemente causado por concentraciones elevadas de potasio. Se ha adjudicado a las contracciones diseminadas de músculo liso que afectan el intestino delgado.
el paciente que exhibe síntomas de abstinencia a sustancias puede tener dolor similar a cólico que sugiere aumento del peristaltismo.
la enfermedad de células falciformes puede asociarse con crisis de dolor abdominal intenso, que puede deberse a isquemia en los órganos como el bazo. Los eritrocitos falciformes quedan atrapados en la microcirculación y el flujo de sangre se reduce. La reducción del flujo sanguíneo, a su vez, conduce a hipoxia tisular local, acidosis e isquemia.
la enfermedad raquídea o del SNC puede producir dolor referido del abdomen . La causa más frecuente es radiculitis (inflamación de las raíces nerviosas raquídeas), de la cual el ejemplo más conocido es el herpes zóster o la culebrilla. Este dolor suele iniciar como un problema agudo que se vuelve crónico. En el caso de la culebrilla, el dolor puede ser anterior a la aparición del exantema.
Cuando los signos y síntomas asociados indican una posible causa extra abdominal del dolor abdominal, pregunte o busque datos ambientales para determinar si el paciente tiene cualquier trastorno o enfermedad sospechado o conocido. Los
antecedentes previos suelen ser muy importantes. Aunque es imposible encontrar el origen exacto del dolor abdominal, una evaluación detallada, que incluye antecedentes y exploración física, es siempre la mejor base para las decisiones terapéuticas.
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